次期介護保険制度改正に向けた審議会意見を読み解く－負担と給付の見直し論議は先送り、小粒の内容に　|ニッセイ基礎研究所

5｜多床室の負担引き上げ
4点目の多床室の負担引き上げでは、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設の多床室に関して、室料負担が徴収されておらず、既に多床室の室料を徴収している特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）に比べて、利用者負担が低くなっているとして、財務省は室料相当額の徴収を求めていた。

これに対し、部会意見では賛否両論を挙げつつ、「介護給付費分科会において介護報酬の設定等も含めた検討を行い、次期計画に向けて、結論を得る必要がある」と規定された。ここで言う介護給付費分科会とは、介護報酬を議論する厚生労働相の諮問機関であり、過去のパターンでは、制度改正のタイミングに合わせて、サービスの対価として支払われる介護報酬の単価、加算要件などが決定されている。このため、2023年度から本格的に議論される次期介護報酬改定（2024年度実施）での設定も視野に入れつつ、多床室の負担引き上げに向けて検討すると読める。

6｜介護保険料の多段階化など、その他の論点
負担と給付の見直しでは、4つの点のほかにもいくつかの論点が言及されており、少し取り上げることにしたい。

まず、高齢者に課している介護保険料の多段階化が盛り込まれた。高齢者の介護保険料に関しては、国が示す標準を参考にして、市町村が3年に1回改定しており、国の標準は表2の通り、所得などに応じて計9段階に分かれている。さらに引き上げられた消費財源の一部を用い、低所得の階層（第1～第3段階）の保険料には軽減措置が導入されている。

部会意見では、「具体的な段階数、乗率、低所得者軽減に充当されている公費と保険料の多段階化の役割分担等について、次期計画に向けた保険者の準備期間等を確保するため、早急に結論を得ることが適当」とし、2024年度から始まる次期計画に向けて見直しを進める方針が示された。

しかし、これが市町村の財政運営や高齢者の暮らしに直ちに影響を及ぼすかどうか微妙である。既に多くの市町村が独自に多段階化に踏み切っており、例えば弊社が立地する東京都千代田区は15段階、隣の同新宿区は16段階で設定している。

このほか、40歳以上と定めている納付開始年齢の引き下げについても以前から論点になっている¹³が、部会意見は「介護保険を取り巻く状況の変化も踏まえつつ、引き続き検討を行うことが適当」とするにとどめた。

¹³ 納付開始年齢引き下げの議論については、2019年2月26日拙稿「介護保険料の納付開始年齢はなぜ40歳なのか」を参照。

7｜主な案件は先送り、2割負担は2023年夏に決定
以上の記述を通じて、部会意見の「II.介護現場の生産性向上の推進、制度の持続可能性の確保」のうち、負担と給付の見直しに関しては、ほとんどの論点が2027年度にも実施される次の次の制度改正論議に先送りされた様子を見て取れる。

一方、2割負担の対象者拡大については、2024年度から始まる次期計画で結論を出すと定められており、2023年夏をメドに方向性が示されることになりそうだ。

次に、部会意見の「II.介護現場の生産性向上の推進、制度の持続可能性の確保」のうち、人材確保の論点を考察する。

4――人材確保や生産性向上に関する施策

1｜人材確保では「総合的な対策」を推進
人材確保に関して、部会意見では「処遇の改善」「人材育成への支援」「職場環境の改善など離職防止」「介護職の魅力向上」「外国人材の受け入れ環境整備」などの論点を挙げつつ、「総合的に実施する必要がある」と規定された。

ここで注目されるのは「総合的に実施」という部分である。この関係では、岸田文雄首相が2022年11月、介護人材の確保に向けた「政策パッケージ」を年末までに取りまとめると言明¹⁴。その後、厚生労働省が「介護職員の働く環境改善に向けた政策パッケージ」（以下、政策パッケージ）を公表した¹⁵。この政策パッケージでは、（1）介護現場革新のワンストップ窓口の設置、（2）介護ロボット、ICT（情報通信技術）の導入支援、（3）優良事業者・職員の表彰などを通じた好事例の普及促進、（4）介護サービス事業者の経営の見える化、（5）福祉用具、在宅介護におけるテクノロジーの導入・活用促進、（6）生産性向上に向けた処遇改善加算の見直し、（7）職員配置基準の柔軟化の検討、（8）介護行政手続きの原則デジタル化――といった施策が網羅的に盛り込まれている。

つまり、後述する生産性向上も含めて、職員の給与引き上げにとどまらない取り組みが言及されている。実際問題として、介護職が退職する理由の一番には「職場の人間関係」が挙がっており、給与引き上げだけに注目していると、実効性を担保できないリスクがある¹⁶。政策パッケージや部会意見も同様のスタンスに立っており、様々な対応策が言及された形だ。

ただ、岸田首相の方針を受け、2022年2月から平均9,000円の給与引き上げが実施された直後¹⁷であり、部会意見では給与引き上げについて、特段の具体策は言及されなかった。

¹⁴ 2022年11月24日、首相官邸ホームページ「総理の一日」を参照。
¹⁵ 2022年12月23日、全世代型社会保障構築本部資料を参照。
¹⁶ 介護労働安定センターの2021年度版介護労働実態調査では、介護関係の仕事経験がある人の離職理由（複数回答可、1万5,087人）について、「職場の人間関係に問題があったため」（18.8％）、「結婚・妊娠・出産・育児のため」（16.9％）、「自分の将来の見込みが立たなかったため」（15.4％）といった回答率が高く、「収入が少なかった」（14.9％）という回答を上回っている。人材不足の論点に関しては、介護保険20年を期したコラムの第20回を参照。
¹⁷ 岸田政権の方針を受けた動向や論点、介護業界の人材不足などについて、2022年2月28日拙稿「エッセンシャルワーカーの給与引き上げで何が変わるのか」を参照。

2｜生産性向上の論点
むしろ、多くの紙幅が割かれているのは生産性向上である。これは少ない人材でも現場が回る仕組みづくりや、事務作業に関する負担を軽減して介護職員がケアに集中できる環境の整備などが意識されており、先に触れた政策パッケージのほか、業界団体を交えた介護現場経営革新会議が2019年3月に取りまとめた「基本方針」などで、ICT化の推進などの論点や方向性が示されている。さらにロボットの導入やICT化に向けた補助制度の整備・充実なども図られており、部会意見では、こうした経緯を踏まえつつ、いくつかの論点が列挙された。

具体的には、生産性向上に関する事業所の相談に対応するワンストップ窓口を都道府県に設置する方針に加えて、▽生産性向上に向けた自治体の役割を法令上、明確化、▽現場の生産性向上に関する好事例の発信、▽ロボットなどのテクノロジー導入に向けた伴走支援、▽経営規模の大規模化に向けた好事例の発信、▽文書作成の負担を軽減するため、標準形式の統一化に向けた法令上の措置――などが掲げられた。

このうち、ワンストップ窓口の設置については、2023年度当初予算案に「介護生産性向上総合相談センター(仮称)」を都道府県に置く経費が計上された。厚生労働省の担当室長は「地域の関係者によるコンセンサスに基づいて、相談窓口を含めた推進体制をつくってほしい」と期待感を示しつつ、体制や機能については、都道府県ごとに構築すると説明している¹⁸。

焦点になったのは人員基準の見直しだった。政府の規制改革推進会議はICTの活用などを通じて、現在の3：1基準（利用者3人に対して職員1人を配置する基準）よりも少ない人員で、現場を回せるかどうか可能性を模索したが、介護の質が下がるとして、関係団体や介護現場から反発の声が続出した。

その後、2022年6月に決まった規制改革実施計画では、先進的な特定施設（介護付き有料老人ホーム）に関して、ICTやロボットの活用で、「現行の人員配置基準より少ない人員配置であっても、介護の質が確保され、かつ、介護職員の負担が軽減されるかに関する検証」を2022年度に実施するとされていた。

これに対し、部会意見では「現在実施している実証事業などで得られたエビデンス等を踏まえ、テクノロジーを活用した先進的な取組を行う介護付き有料老人ホーム等の人員配置基準を柔軟に取り扱うことの可否を含め、検討することとしている」という文言にとどまった。

一方、政策パッケージでは「現在実施している実証事業などで得られたエビデンス等を踏まえ、先進的な取組を実施している事業所の人員配置基準を柔軟に取り扱うことを含め、次期報酬改定の議論の中で検討する」と定められており、2024年度介護報酬改定に向けた論点になりそうだ。

さらに、介護施設で食事の配膳など関連業務を担う「介護助手」に関しては、介護助手に切り分け可能な業務の体系化、制度上の位置付け、評価・教育の在り方、専門職との連携などの留意点を挙げた上で、「導入促進のための方策を引き続き検討」という方向性が示された。

このほか、部会意見では、介護事業所の経営を可視化するため、経営状況に関する情報を都道府県に定期的に届け出る仕組みを整備する方針も盛り込まれた。今後、グルーピングした分析結果を厚生労働省が公表するとされている。

以上の内容を踏まえると、論争を呼んだ人員配置基準の見直しを含めて、ほとんどの案件が先送りされるか、既存施策の充実の方向性が確認されるにとどまった。新たな制度改正案件を敢えて挙げると、生産性向上に関する相談窓口を都道府県に設置する点や、生産性向上に関する自治体の法令上の役割を明確にする方向性、事業所の経営情報を報告・開示させる仕組みの創設などが盛り込まれた程度に終わった。

¹⁸ 厚生労働省老健局介護業務効率化・生産性向上推進室の占部亮室長による発言。2023年1月1日『シルバー新報』を参照。

5――科学的介護などの施策充実

1｜「地域包括ケアシステムの深化・推進」が示されているが…
部会意見のうち、「Ｉ.地域包括ケアシステムの深化・推進」では、データを使った介護を目指す「科学的介護」の充実や地域包括支援センターの負担軽減などに関して、施策の方向性が示された。

ただ、「地域包括ケア」という言葉は多義的であり、曖昧に使われることが多い。部会意見でも16カ所（見出し、中見出しを含む）で地域包括ケアという言葉が使われているが、負担増や給付抑制の批判をかわすために使われる時もあり、注意を要すると考えている¹⁹。

さらに、部会意見は広範なテーマを網羅しており、詳細や背景を含めて、全てを取り上げることは難しい。そこで、以下では（1）生活を支える介護サービスの基盤整備、（2）ケアマネジメントの質の向上、（3）地域包括支援センターの負担軽減、（4）科学的介護の充実、介護情報の利活用、（5）市町村の取り組みを評価する交付金の見直し、（6）総合事業など、その他の施策――の6つに分けて論点を整理する。

¹⁹ 地域包括ケアは2014年制定の地域医療介護総合確保推進法で、「地域の実情に応じて、高齢者が可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制」と定義されている。この言葉が持つ多義性や曖昧さに関しては、介護保険20年を期した拙稿コラム第9回を参照。

2｜生活を支える介護サービスの基盤整備
まず、生活を支える介護サービスの基盤整備について、部会意見では多様化・複雑化するニーズに対応するため、訪問介護や通所系など複数の在宅サービスを組み合わせるサービス類型を創設する考えが示された。

ここでは、デイサービス事業所が利用者に訪問介護を提供したり、通所介護と訪問介護の事業所が相互に連携したりする形が想定されており、市町村が事業所を指定する「地域密着型サービス」の類型の一つに組み込むことになると見られる。介護報酬や基準など制度設計の詳細に関しては、社会保障審議会介護給付費分科会で今後、議論される段取りになりそうだ。

このほか、定期巡回・随時対応型訪問介護看護と夜間対応型訪問介護など、機能が類似・重複しているサービスについては、将来的な統合・整理に向けた検討の必要性が言及された。

3｜ケアマネジメントの質の向上
ケアマネジメントの質の向上では、2024年度から始まる第9期計画の期間を通じて包括的な方策を検討する必要があるとの方針が示された。具体的には、▽法定研修のカリキュラム見直しを含めて、ケアマネジメントを担うケアマネジャー（介護支援専門員）の専門性の向上や多職種連携の円滑な推進などを目的とする「適切なケアマネジメント手法」²⁰の普及・定着、▽研修を受講しやすい環境整備、▽ケアプラン情報の利活用、▽ケアプランの作成におけるAI（人工知能）の活用、▽マイナンバー制度を活用したケアマネジャーの資格管理手続きの簡素化――などが言及された。

²⁰ 適切なケアマネジメント手法に関しては、日本総合研究所が受託する形で検討と普及が進められている。厚生労働省ウエブサイトを参照。https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/hoken/jissi_00006.html

4｜地域包括支援センターの負担軽減
部会意見では、地域包括支援センターの業務負担を軽減させるための手立てがいくつか盛り込まれた。地域包括支援センターは高齢者の総合相談窓口として機能に加えて、要支援1～2の人のケアプラン作成、高齢者の虐待対応、認知症カフェなど住民と連携した資源づくり、介護する家族など（いわゆるケアラー）の支援など広範な役割が期待されている。その分だけ負担が重くなっており、部会意見では「業務負担軽減を推進するべきである」と指摘された。

具体的な負担軽減に向けた方策としては、要支援1～2の人のケアマネジメントについて、ケアマネジャーが勤める居宅介護支援事業所に指定を拡大する方向性が示された。さらに、ケアラー支援や仕事と介護の両立支援などについては、サービス事業所や他の専門職、地域住民などとの連携が必要との考えが盛り込まれた。

このほか、総合相談業務についても、居宅介護支援事業所などを補完的に活用する必要性や、人員配置を複数の拠点で合算する見直しが必要とされた。

5｜科学的介護の充実、介護情報の利活用
科学的介護の充実、介護情報の利活用でも、いくつかの施策の方向性が示された。このうち、科学的介護は元々、安倍晋三政権期に「治る介護」を目指す介護予防の一環として議論が始まり、2021年度から施策が本格始動した²¹。

この時には、国がLIFE（Long-term care Information system For Evidence）と呼ばれるデータベースを整備し、各種加算を創設。その取得要件として、利用者ごとの身体、栄養、口腔、認知症などに関するデータをLIFEに提出することを介護事業者に義務付けた。その上で、集められた情報を国が分析し、現場にフィードバックすることで、ケアの改善に努めてもらうことが想定された。

ただ、国からのフィードバックが不十分であり、現場では「やらされLIFE」という陰口（?!）も多く耳にする。つまり、「事業所の経営から見ると、加算措置は欲しいが、国の様式に沿ったデータの収集・提出が面倒」「国から示されるフィードバックのデータが使えない」といった不満であり、部会意見では、収集する項目の精査やフィードバックの内容改善が必要という考え方が示された。

介護情報の利活用については、LIFEだけでなく、介護レセプト（支払明細書）情報、要介護認定の情報、ケアプランなどが事業所や自治体などに分散しているとして、これらの情報を共有・交換できるプラットフォームを整備する方針が2022年6月の「骨太方針」（経済財政運営と改革の基本方針）に定められている。部会意見でも「介護情報を集約し、医療情報とも一体的に運用する情報基盤を国が全国一元的に整備にすることが必要」との方針が示された。

²¹ 科学的介護については、2021年9月15日拙稿「科学的介護を巡る『モヤモヤ』の原因を探る」、2019年6月25日拙稿「介護の『科学化』はどこまで可能か」を参照。科学的介護に関する加算に関しては、2021年5月14日拙稿「2021年度介護報酬改定を読み解く」を参照。

6｜市町村の取り組みを評価する交付金の見直し
介護予防など市町村の取り組みを評価する「保険者機能強化推進交付金」「介護保険保険者努力支援交付金」の見直しも論点になった²²。2つの交付金は「インセンティブ交付金」と通称されている通り、いずれも介護保険の制度運営や認知症ケア、医療・介護連携、介護予防などに関する市町村の取り組みを評価・採点し、その状況に応じて交付金の分配額を増減させる仕組みである。前者は2018年度、後者は2020年度に創設され、2022年度予算では全額国費で200億円ずつの計400億円が計上されていた。

しかし、両者の役割分担が不明確な点とか、評価指標と給付費適正化との関係が不明確な点などが以前から論じられており、予算の効果などをチェックする財務省の「予算執行調査」（2022年7月公表）では、「市町村等の取組に対応した成果（要介護認定率の低下等）が示されず、交付金の配分方法として適切ではなく、抜本的見直しが必要」「評価指標数が膨大であり、実施の有無のみで形骸化した評価項目も考えられる」などと指摘されていた。

これを受けて、部会意見では評価指標を縮減させるとともに、評価指標と成果の関係性を明確にする観点に立ち、「評価指標の達成がどういう回路で成果に繋がるか」というストーリーを示すためのアプトプットや中間アウトカムを充実させる考えも打ち出された。さらに、2023年度予算案では予算額が50億円減じられ、計350億円が計上された。

²² インセンティブ交付金の問題点については、2021年7月6日拙稿「20年を迎えた介護保険の足取りを振り返る」を参照。