2022年度診療報酬改定を読み解く（上）－新興感染症対応、リフィル処方箋、オンライン診療の初診緩和など　|ニッセイ基礎研究所

1――はじめに～2022年度診療報酬改定を読み解く～

2022年4月から新しい診療報酬体系がスタートした。医療サービスの対価として医療機関に支払われる診療報酬本体は2年に1回の頻度で見直されており、2022年度の改定に際しては、新興感染症への対応に加えて、症状が安定している患者については、医師の処方で一定期間内に処方箋を反復利用できるようにする「リフィル処方箋」、初診からのオンライン診療解禁などに関して、数多くの改定項目が盛り込まれた。

本レポートでは2回シリーズで、改定の狙いや背景、今後の展望などを考察する。（上）では診療報酬改定を巡る財務省、厚生労働省、日本医師会などの利害調整を振り返るとともに、2022年度改定の柱のうち、新興感染症への対応やリフィル処方箋、オンライン診療、不妊治療の保険適用などに関する内容や論点を概観する。

（下）では病床機能分化や在宅医療の充実などを目指す医療提供体制に関する改定項目を中心に、その意味合いや目的を考察し、今後の論点を考察する。

2――診療報酬本体の改定率を巡る攻防

1｜三元連立方程式の複雑な調整に
医療機関向けに支払われる診療報酬の本体に関しては毎回、その改定率を巡って財務省、厚生労働省、自民党、日本医師会（日医）などで激しい攻防が展開されるほか、中央社会保険医療協議会（中医協、厚生労働相の諮問機関）を舞台にした調整でも、診療側の日医と、支払側の健康保険組合連合会（健保連）などが細かい配分を巡って意見を戦わせる。

今回も2022年度予算編成に際して、改定率に関して様々な議論が交わされた。その一部に関しては、今年1月の拙稿¹で触れたため、概略を述べるにとどめる²が、薬価を含めた全体の改定率は0.94％のマイナス、医療機関向けの本体は0.43％増となった。

今改定の特徴として、医療提供体制改革など通常のテーマに加えて、新型コロナウイルスへの対応とか、オンライン診療、不妊治療など新たな改革テーマが絡んだ結果、複雑な利害調整になった点を指摘できる。これを中医協の会長、小塩隆士氏（一橋大学経済研究所教授）は「三元連立方程式」と評した³。以下、2022年度予算編成を巡る調整から振り返ることにする。

まず、新型コロナウイルスへの対応に関しては、財務省と日医の意見対立が浮き彫りとなった。財務省は財政制度等審議会（財務相の諮問機関）の席上、新型コロナウイルスへの対応で病床が逼迫した遠因として、(1)病院数・病床数の多さに比して医療従事者が少なく手薄な人的配置であり、医療資源が散在し、その投入量が少ない「低密度医療」となっている、(2)医療機関相互の役割分担や連携が不足している――などと医療提供体制の構造的な課題を指摘⁴。その上で、「改革の進行を視野に入れることなく、診療報酬改定を行う意義は乏しく、財政資源の散財となりかねない」「医療提供体制改革なくして診療報酬改定なし」という強い態度を示した。

これに対し、日医は「今回の診療報酬改定でしっかりとした手当ができなければ、ポストコロナの医療提供体制は維持できない」⁵、「新型コロナウイルス感染症禍で地域の医療提供体制の維持は極めて厳しい状況であり、医療現場は著しく疲弊している（略）、絶対にプラス改定にしなければ全国の医療が壊れてしまう」⁶などと訴え、自民党も診療報酬本体の引き上げを主張した。

つまり、財務省が「医療提供体制改革の方向性が示されない限り、診療報酬の引き上げが困難」と主張したのに対し、日医と自民党は「診療報酬のプラス改定がなければ、地域医療が崩壊する」「平時の医療提供体制が維持されなければ、有事にも機能しない」と応じていたことになる。

さらに、前回までの改定と比べると、政府・与党、日医の「主役」の顔触れが様変わりしたことも調整プロセスに影響を及ぼした。前回までの改定では、日医の横倉義武前会長が安倍晋三元首相など政権幹部との太いパイプを持っていたことで、改定率の引き上げ幅が事実上、政治的に決まっていたが、政府サイドでは2度の内閣交代があり、日医の会長も中川俊男氏に交代した。さらに、厚生労働行政に影響を与えていた与党の一部有力議員が2021年10月の総選挙で引退したことも重なり、調整に当たるメンバーが大きく変わったことで、調整プロセスの行方が見えにくくなった。

このほか、「首相案件」の存在も「方程式」を複雑にする要因となった。菅義偉前首相の方針を受けて、不妊治療の保険適用が決まっていたほか、2021年10月に発足した岸田文雄政権が看護師の給与引き上げを標榜したことで、2つの「首相案件」を報酬上、どう評価するかという点も焦点となった。

¹ 2022年度社会保障予算に関しては、2022年1月17日拙稿「2022年度社会保障予算を分析する」を参照。
² 煩雑さを避けるため、発言の出典先などを除き、引用は最小限に止めるが、『朝日新聞』『産経新聞』『日本経済新聞』『毎日新聞』『読売新聞』に加えて、『医薬経済Online』『週刊社会保障』『社会保険旬報』『シルバー新報』『ミクスon-line』『m3.com』を参照。
³ 2022年4月4日『週刊社会保障』No.3164における小塩氏インタビュー、2月9日『m3.com』配信記事を参照。
⁴ 2021年12月3日、財政制度等審議会建議を参照。筆者も2021年10月26日拙稿「なぜ世界一の病床大国で医療が逼迫するのか」で同様の点を指摘した。
⁵ 日医会長の中川俊男氏が2021年12月7日、後藤茂之厚生労働相を訪問した後の発言。『社会保険旬報』No.2841を参照。
⁶ 2021年12月15日の記者会見における中川氏の発言。日本医師会ウエブサイトを参照。

2｜日医に厳しい改定率に？
結局、診療報酬本体の改定率は＋0.43％で決着した。これは政治的なメッセージが込められた数字と言える。具体的には、日医前会長の横倉氏が改定に当たった2014年度以降、4回の改定率の平均が0.42％だったため、これを僅かに上回ったことで、初めて診療報酬改定に臨んだ現執行部のメンツを保てるような形で決着した。

一方、日医、自民党が要望していたとされる＋0.50％に届かなかったほか、＋0.43％の本体改定率には「首相案件」とされていた不妊治療の保険適用と看護職員の給与引き上げの影響である0.4％が含まれており、実質的なプラス幅は小さくとどまった。

さらに、日医が反対していたにもかかわらず、医師の処方で一定期間内に処方箋を反復利用できるようにする「リフィル処方箋」の導入も決まった。このほか、病床機能分化や在宅医療の充実などを目指す「地域医療構想」⁷や医師の働き方改革⁸など医療提供体制改革についても、その推進に向けて中医協で検討することを「確約」する覚書が財務、厚生労働両相の間でも交わされた。このため、全体としては、政治的には日医が押し切られたと考えられる。

その後、日医や健保連などによる調整の場である中医協を中心に改定項目の細目が決まり、2022年4月から新しい体系がスタートした。その際には、既述したリフィル処方箋、不妊治療に加えて、オンライン診療の報酬上の評価も論点となった。このうち、オンライン診療に関しては、初診から認める特例の恒久化が政治主導で決まっていたことで、報酬面の手当が論点になっていた。

では、どんな改定項目が盛り込まれたのだろうか。2022年2月9日の中医協総会で決まった答申は約500ページの分厚さであり、複雑極まりない改定項目の全てを把握、網羅するのは事実上、不可能である。そこで、今回の（上）では（1）新興感染症への対応、（2）オンライン診療、（3）リフィル処方箋、（4）不妊治療の保険適用、（5）その他の重要項目――の順で、創設・拡充された加算（ボーナス）の内容や背景、改定の意味合いなどを取り上げる。

なお、財務、厚生労働両相による覚書や医療提供体制改革に関する改定に関しては、（下）で一括して考察する。

⁷ 地域医療構想については、下記の拙稿を参照。2017年11～12月の「地域医療構想を3つのキーワードで読み解く」（全4回、リンク先は第1回）、2019年5～6月の拙稿「策定から2年が過ぎた地域医療構想の現状を考える」（全2回、リンク先は第1回）、2019年10月31日「公立病院の具体名公表で医療提供体制改革は進むのか」、2020年5月15日「新型コロナがもたらす2つの『回帰』現象」。併せて、三原岳（2020）『地域医療は再生するか』医薬経済社も参照。
⁸ 医師の働き方改革の概要や論点などに関して、2021年6月22日拙稿「医師の働き方改革は医療制度にどんな影響を与えるか」を参照。

3――個別改定の内容（1）

3――個別改定の内容（1）～新興感染症への対応～

1｜改定の具体的な内容
まず、新興感染症への対応について述べる。今回の新型コロナウイルスへの対応に関しては、医療機関同士の連携が不十分な点⁹とか、発熱外来に対応しない診療所が少なくない点など、医療提供体制の様々な論点が浮き彫りとなっている。

このうち、発熱症状など新型コロナの疑いがある患者を受け入れる発熱外来に関して、政府は2020年9月以降、その中心を身近な医療機関である「かかりつけ医」で担ってもらう考えを表明し、都道府県が「診療・検査医療機関」として指定している。

しかし、実際には発熱相談に繋がらないまま、医療機関を探し回る「発熱難民」が生まれている。しかも、全国で約3万5千カ所に上る「診療・検査医療機関」のうち、各都道府県のホームページなどで公表されているのは約7割にとどまっており、未公表の理由として、▽電話対応の人手が足りない、▽多数の発熱患者を受け入れると新型コロナ以外の患者との時間的・空間的分離が難しい――といった事情があるとされている¹⁰。

そこで、2022年度診療報酬改定では、診療所レベルにおける新興感染症への対応を強化するため、「外来感染対策向上加算」（6点、患者1人当たり月1回、1点は10円）が創設された。

さらに、感染症に対応する医療機関を対象とした「感染防止対策加算1～2」が3分類に細分化されるとともに、1～2の類型については加算額も引き上げられた。具体的には、感染防止対策加算1は390点から710点（入院初日）、同加算2は90点から175点（同）に、それぞれ加算額が引き上げられたほか、新設された同加算3は75点（入院初日、90日ごと）に設定された。加算の点数や細かい要件については表1の通りであり、いずれも制御チームを中心とした医療機関同士の連携に力点が置かれている。

⁹ 新型コロナウイルスへの対応が医療提供体制の課題を浮き彫りにした点については、2021年10月26日拙稿「なぜ世界一の病床大国で医療が逼迫するのか」を参照。
¹⁰ 2022年2月9日の記者会見における日医会長の中川氏による発言。2022年2月9日『朝日新聞デジタル』『m3.com』配信記事を参照。

2｜改定の意味合いと狙い
では、こうした改定の意味合いはどこにあるのだろうか。まず、診療報酬の改定で感染症対策が前面に掲げられるのは極めて珍しいケースと言える。ここで過去の歴史を簡単に振り返ると、診療報酬による政策誘導が本格的に始まったのは1980年代前半であり、その時点で感染症は社会にとって大きな脅威とは言えない状況になっていた¹¹。

その後、2003年のSARS（重症急性呼吸器症候群）、2009年の新型インフルエンザでも、医療提供体制が大きく影響を受けるような機会は訪れず、現行の感染対策向上加算が創設された2012年度改定も含めて、過去の診療報酬改定で新興感染症対策が大きな論点になる機会はなかった。その意味では、診療報酬改定の歴史上、感染症対策が初めて議論の俎上に上ったと言っても過言ではないだろう。

一方、改定の狙いを一言で評すると、医療機関同士の連携強化と考えられる。これは加算の取得要件から看取できる。例えば、診療所を対象とした外来感染対策向上加算では、表1の通り、専任の院内感染管理者配置という要件に加えて、▽少なくとも年2回程度、感染対策向上加算1を届け出た医療機関、または地域の医師会が定期的に主催する院内感染対策に関するカンファレンスに参加している、▽感染対策向上加算1を届け出た医療機関、または地域の医師会が主催する新興感染症の発生などを想定した訓練について、少なくとも年1回参加している――といった要件が定められており、医療機関同士の連携に力点が置かれている。

さらに、外来感染対策向上加算を取得した診療所が感染対策向上加算1を届け出た医療機関に対し、過去1年間に4回以上、感染症の発生状況、抗菌薬の使用状況などについて報告した場合、診療報酬を上乗せする「連携強化加算」（3点、患者1人当たり月1回）が創設された。感染対策向上加算2～3の医療機関についても、同様の要件を満たした場合に加算する「連携強化加算」（30点）が新たに設けられた。

このほか、▽感染対策向上加算2～3、または外来感染対策向上加算を取得している医療機関に対し、感染対策向上加算1を算定している医療機関が感染症対策について助言した場合に取得できる「指導強化加算」（30点）、▽感染症に関する監視システムに参加している外来感染対策向上加算の診療所を対象とした「サーベイランス強化加算」（1点、患者1人当たり月1回）、▽感染対策向上加算2～3の医療機関が監視システムに参加した際に取得できる「サーベイランス強化加算」（5点）――がそれぞれ新設された。

では、なぜ連携が焦点となっているのだろうか。第1に、有事への備えに関して連携が欠かせない点である。具体的には、新興感染症に備える上では、専門的な人材や機材を常日頃から確保しておく必要があるが、それぞれの医療機関で対応するよりも地域で中心となる医療機関でプールしつつ、医療機関同士で連携、融通できるようにする方が効率的、効果的である。

この点を考える上では、災害対策のリダンダンシー（冗長性）が参考になる。リダンダンシーとは有事に備えて、ネットワークを多重化したり、予備の人員や資材を確保したりする発想である。今回の新型コロナウイルスへの対応を通じて、新興感染症に対する脆弱性が浮き彫りとなった以上、専門人材や機器、病床などを予備的に持ち、地域で融通し合うような体制整備が必要となる¹²。

第2に、平時モードにおける医療提供体制の欠陥をカバーする狙いもあると考えられる。そもそも日本の医療制度では、患者が自由に医療機関を選べる「フリーアクセス」が採用されており、医療機関は患者獲得を巡って普段から競争している分、連携が進みにくい環境である。

その結果、新型コロナウイルスへの対応では、医療機関同士の連携が上手く進まず、希少な医療資源を有効に活用できない面があった。例えば、重度化した患者が回復した後、軽症者や一般病床、宿泊療養などに転院を調整できれば、病床の回転率が向上することになり、多くの患者を受け入れることが可能になるが、必ずしも転院調整は捗らず、患者の「目詰まり」が発生した。

さらに、診療所や中小医療機関が発熱外来に応じ、リスクの高い患者を優先的に専門医療機関に紹介するような流れが確立すれば、優先度の高い患者から必要な手当てを講じることが可能だったが、発熱相談に繋がらない「発熱難民」が生まれるなど、連携は有効に機能していたとは言えない。

一方、医療機関同士の連携に関して好事例¹³は幾つか挙げられており、神奈川県が音頭を取る形で、高度医療機関に重症患者を、重点医療機関に中等症を、無症状者や軽症者を自宅や宿泊療養施設に割り振る取り組みを早い段階で開始し、回復した患者などを受け入れることが可能な医療機関と、搬送元病院のマッチングシステムも稼働させた。このほか、長野県松本医療圏では中核病院である民間資本の「相澤病院」を中心に、公立・公的病院が患者の重症度に応じて役割分担しつつ、コロナ患者を受け入れた。

そもそも、こうした医療機関の機能分化と役割分担の必要性は以前から論じられていた点である。例えば、急性期病床に入院した高齢者の患者が回復期病床でリハビリテーションを受け、在宅医療を受ける流れを作り出す重要性は過去の制度改革でも意識されてきた経緯があり、2017年度から本格始動した地域医療構想の目指す姿の一つとされている。

実際、地域医療構想の制度化を決定付けた2013年8月の社会保障制度改革国民会議報告書は「提供者間のネットワーク化は新しい医療・介護制度の下では必要不可欠」との問題意識が披歴されていた。こうした考えは新型コロナウイルスへの対応と重なっている部分があり、今回の病床逼迫は日本の医療提供体制の構造的な論点を浮き彫りにした面がある。

地域医療構想など提供体制改革の論点は（下）で詳述することにして、以上のような論点を踏まえると、新興感染症への対応に関連し、医療機関同士の連携を促す加算要件が数多く盛り込まれたのは、新型コロナウイルスのような有事対応だけでなく、平時の医療制度改革も意識していると思われる。

この辺の意図については、2022年度診療報酬改定の他の項目でも看取できる。例えば、高度急性期病床を対象に創設された「急性期充実体制加算（1日当たり7日以内の期間460点など）」の要件の一つとして、「感染対策向上加算1の届出」が組み込まれたほか、専門性の高い「スーパー急性期病床」を評価する「重症患者対応体制強化加算」（3日以内750点など）の取得に際しても、「新興感染症の発生などの有事の際に、都道府県などの要請に応じて、他の医療機関などの支援を行う」という要件を義務付けている辺りは傍証となるだろう。

このほか、都道府県との連携も論点となる。2021年通常国会で成立した改正医療法では、都道府県が6年周期で作成している医療計画制度が見直された結果、必ず盛り込まなければならない従来の「5事業、5疾病、在宅医療」¹⁴に新興感染症への対応が追加された。これを受けて、都道府県は2024年度から始まる新たな医療計画を策定する際、新興感染症への対応を規定する必要がある¹⁵。

この点を踏まえると、外来対策向上加算や感染対策向上加算1～3の要件の一つに「都道府県などの要請を受けて発熱患者の外来診療を実施する体制を有し、そのことについて自治体のホームページで公開されている」という項目が盛り込まれており、都道府県を中心に新興感染症対策を強化しようという意図も見て取れる。

今後は新しい診療報酬体系の下、新興感染症に備えるカンファレンスの開催とか、制御チームの組織と助言、都道府県や保健所との連携、新興感染症の患者を区分できる動線の確保といった体制がどこまで現場で実を挙げるか、注目する必要がある。さらに、平時で培った連携関係を有事で、今回の新型コロナウイルスへの対応で生まれた連携関係やノウハウを平時に活用する工夫が現場レベルで求められる。

¹¹ 感染症対策を巡る論点は2020年9月15日拙稿「感染症対策はなぜ見落とされてきたのか」を参照。
¹² その際には国レベルの司令塔機能も論点となる。司令塔機能に関しては、2021年11月17日拙稿「医療提供体制に対する『国の関与』が困難な2つの要因（下）」を参照。
¹³ 新型コロナウイルス対応における病院の役割分担に関する動向については、厚生労働省や神奈川県ウエブサイトの情報に加え、2021年3月19日号『厚生福祉』、同年2月3日『中日新聞』などを参照。
¹⁴ 5事業とは救急医療、災害時の医療、へき地医療、周産期医療、小児医療（小児救急医療を含む）、5疾病とは脳卒中、がん、急性心筋梗塞、糖尿病、精神疾患を指す。
¹⁵ 新興感染症への対応を医療計画に追加した改正医療法の内容や論点に関しては、2021年7月6日拙稿「コロナ禍で成立した改正医療法で何が変わるか」を参照。医療計画の見直しを含む2024年度改定については、2022年1月17日拙稿「2022年度の社会保障予算を分析する」でも言及した。