コロナ禍で成立した改正医療法で何が変わるか－医療計画制度の改正、外来医療機能の見直しを中心に　|ニッセイ基礎研究所

6――大きくなる都道府県の役割

1｜病床数などを巡る地域差
元々、地域医療構想が制度化された際、医療行政に関する都道府県の権限や役割を強化する意図が込められていた。具体的には、高齢化や人口減少のスピードとか、医師数や病床数の偏在などについて地域格差が大きいため、国一律の政策誘導が困難なため、都道府県を中心に地域の実情に応じて提供体制改革を進めることが重視されていた。

その一例として、地域医療構想に盛り込まれた病床数について、「どれだけ余剰、または不足が2025年時点で発生するか」という点を見ると、図2の通りに都道府県別の格差が大きい。さらに、医療制度を考える上では費用だけでなく、医療機関のアクセス面まで考慮する必要があるため、負担と給付のバランスも含めて、それぞれの地域の実情に沿った提供体制改革が求められている。実際、2015年3月に策定された国の地域医療構想策定ガイドラインでは、地域の実情に応じた地域医療構想の策定と運用に言及していた。

2｜医師の働き方改革による影響
今後は改正医療法で導入が決まった医師の働き方改革についても、地域の医療提供体制や都道府県の実務に影響を与える可能性がある。その大枠のイメージは図3の通りであり、ポイントとしては、医療機関が「A水準」「B水準」「C水準」の3つに大別された点である。このうち、A水準は勤務時間を原則として年960時間以下に抑える医療機関であり、「地域確保暫定特例水準」と呼ばれるB水準は地域医療提供体制を確保する観点に立ち、止むを得ずに960時間を超える医療機関であり、2035年度末までの時限的な措置として、年1,860時間まで上限が緩和される。このB水準には「連携B水準」という分類も作られており、主な勤務先の時間外労働時間が年960時間に収まるものの、副業・兼業先の労働時間を通算すると年960時間を超えてしまう医師が所属する医療機関が対象となる。

このほか、多くの症例を集中的に経験しなければならない研修医などについては、「集中的技能向上水準」（C水準）として年1,860時間までの時間外労働時間が認められた。具体的には、臨床研修医・専攻医が研修プログラムに沿って基礎的な技能や能力を習得する際に適用する「C-1水準」、医師登録後の臨床従事6年目以降の医師の高度技能育成に必要な場合に適用する「C-2水準」に分かれている。

要するに、A水準の年960時間を目指しつつも、地域の医療確保に向けて超過勤務が必要と判断されるB水準の医療機関と、研修医の技能向上などの観点で超過勤務が必要と考えられるC水準の医療機関については、約2倍に相当する年1,860時間の超過勤務が認められた形だ。さらに、B水準とC水準の医療機関に対し、健康確保や労働時間の短縮に向けた取り組みが課された。

こうした制度の運用を現場で担うのが都道府県であり、都道府県がB水準やC水準の医療機関を指定するほか、超過勤務の制限など、医療勤務環境改善に関する相談や助言について、都道府県が設置する「医療勤務環境改善支援センター」での対応が想定されており、既述した地域医療構想や医師偏在是正と相互に絡み合う可能性を想定する必要がある。

では、こうした前提を踏まえつつ、今回の改正医療法を通じて、都道府県に何が期待されるだろうか。以下では「リダンダンシーの確保を含めた有事への対応」「平時における丁寧な合意形成、情報共有」「トータルで提供体制改革を捉える視点」の3つを指摘したい。

3｜リダンダンシーの確保を含めた有事への対応
まず、新興感染症という有事に考慮しつつ、平時の提供体制改革を進める重要性であり、これは地域医療構想と新興感染症対応の組み合わせと言える。

そもそも、既述した通り、感染症対策は感染症法を中心に実施されてきた経緯があり、感染症法では感染症指定医療機関が指定されている³²が、今回のように医療需要が急増すると、感染症指定病院では対応し切れず、通常の医療提供体制との整合性が求められる。

しかし、地域医療構想の病床推計に感染症対応は考慮されておらず、筆者が集計した範囲では、2017年3月までに出揃った地域医療構想に何らかの形で「感染症」に言及していたのは僅か9都府県に過ぎなかった。このため、地域医療構想の推進主体である都道府県としては、「新興感染症など有事に備えつつ、平時の医療提供体制改革を進める」というバランスが求められる。

その際には災害対策のリダンダンシー（冗長性、redundancy）の発想に基づく方策が必要になると考えられる。ここで言うリダンダンシーとは、有事に備えて予備の人員・施設を事前に準備する考え方であり、地域医療構想の軌道修正でも取り入れることが可能と考えられる。

その一例として、図4のような対応策が考えられるのではないか。仮に現状が1,000床、2025年の必要病床数が750床という地域を仮定すると、今までは「250床を削減するか否か」といった議論に傾きがちだった。しかし、感染症のリスクが顕在化した今、750床ではリダンダンシーを確保できない。そこで、感染症に伴う医療需要の急増に備えて、バッファーとなる病床を確保する必要がある、仮にバッファーの病床を50床確保すると想定すれば、必要病床数の750床に50床を加えた800床を目指して調整を進めることになる。これは簡略化したイメージであり、感染症に備える病床数の推計の確保に際しては、複雑な計算と調整が求められるが、こうした方向性に関しては、日医からも「病床稼働率が低い公立・公的医療機関等、特に病棟単位で空いているケースは、そのまま空けておくのも一つの在り方」という意見が示されている³³。

もちろん、病床だけ確保しても有効に機能しないため、▽新興感染症に備えた専門人材の確保・育成、▽保健所における有事対応の強化――なども都道府県レベルでは必要になる³⁴。特に、人材や資材の確保に関しては、今回の新型コロナウイルスへの対応でも焦点になっており、都道府県が医療機関と協定を事前に結ぶ選択肢も考えられる。この点は災害対策で重機の手配などについて、国や自治体が建設会社と協定を結んでいる事例が参考になるかもしれない。さらに、ベッドや人員、機材の確保に要する財源については、都道府県単位に設置されている地域医療介護総合確保基金を活用することも考えられる。

人材育成に関しては、地元大学や民間医療機関との連携が必要になり、実際に岐阜県や鳥取県は感染症の専門医育成に向けた寄付講座を地元大学に開設するなどの動きも始まっている³⁵。

このほか、平時と有事の制度が余りにも違い過ぎると、切り替えに伴うコストや手間暇が大変になるため、有事も意識した平時の制度改革が求められる。このため、平時の取り組みを有事に、有事の備えを平時に生きる面を意識する必要がある。例えば、新型コロナウイルスへの対応では回復した患者を中等症病床や軽症病床にシフトさせることで、重症患者を受け入れる病床を少しでも効率化させる病床調整が焦点になっているが、これは地域医療構想で想定されている医療機関の連携と似ている。

まず、新型コロナウイルス対応に関する好事例³⁶を見ると、神奈川県は患者の状態・症状に応じて療養先を選定する取組を早くから展開した。具体的には、ICU（集中治療室）の病床で重症患者の入院管理を行う「高度医療機関」、中等症患者の入院管理に当たる「重点医療機関」、軽症患者又は退院基準を満たした患者の入院管理を担う「重点医療機関協力病院」に区分けし、状態に応じて患者を入退院・転院させる対応を取った。

さらに、長野県松本医療圏では民間の相澤病院を中心に、公立・公的病院が患者の重症度に応じて役割分担しつつ、コロナ患者を受け入れている。千葉県の安房医療圏でも民間の亀田総合病院を中心に同様のネットワークが構築されているほか、長崎市を中心とする長崎医療圏では大学病院を核としたネットワークが立ち上げられた。つまり、医療需要の増加に伴って病床確保だけでは対応し切れないため、病床稼働の効率性を高めるため、医療機関同士の連携が重視されているわけだ。

一方、こうした対応は地域医療構想にも共通していた。具体的には、地域医療構想を通じて、医療機関の役割分担を明確にした上で、急性期で治癒した患者を回復期に移した後、最終的に在宅医療に移行させる対応が期待されており、政府の社会保障制度改革国民会議報告書では、救命・延命、治癒、社会復帰を担う「病院完結型」の医療から、リハビリテーションや介護も含めて地域全体で支える「地域完結型」の医療への転換を主張していた。つまり、病院単体で患者を抱え込むのではなく、診療所から大病院への紹介、大病院から診療所への逆紹介、在宅医療の充実など、医療機関が役割を分担しつつ、患者の生活を支える医療への転換が重視されていた。

実際、こうした事例として、和歌山県は円滑な退院支援と在宅移行を促すため、「地域密着型協力病院」という枠組みを独自に創設し、急性期病床から退院した患者を在宅で受け入れるまでの中間的な受け皿を作ろうとしている。さらに、生活に密着したレベルで在宅医療のネットワークを構築することで、急性期病床と地域密着型協力病院、在宅医療の間でのネットワークを強化し、スムーズな入退院と在宅療養の支援を進める方針を掲げている。

つまり、こうした役割分担の明確化や医療機関同士の連携は地域医療構想の実現だけでなく、新型コロナウイルスへの対応にも共通しており、「希少な医療資源を効率的に社会的に供給することは地域社会全体にとって有益」として、新型コロナウイルス対応で実施されている医療機関の機能分化が平時にも求められる意見が示されている³⁷。

このため、平時の連携を有事に、あるいは今回の有事対応を平時にも生かす取り組みを通じて、有事に備えつつ、平時の提供体制改革を進める発想が必要となる、その際には調整役、あるいは司令塔として、都道府県の役割が大きくなると考えられる³⁸。

³² 2020年10月現在で、国指定の「特定感染症指定医療機関」が4機関10床、都道府県が指定する「第一種感染症指定医療機関」が56機関105床、結核や重症急性呼吸器症候群（SARS）などに対応する「第二種感染症指定医療機関」のうち、感染症病床を有する指定医療機関が351機関1,752床、結核病床を有する指定医療機関が173機関3,207床となっている。
³³ 2020年5月2日『m3.com』配信記事における日医の中川副会長（当時）インタビュー。
³⁴ ここでは詳しく述べないが、国レベルでも専門人材のプールと広域調整、人材の派遣などが必要になる。
³⁵ 2021年3月26日『岐阜新聞』、2020年10月14日『日本海新聞』。
³⁶ 新型コロナウイルス対応における病院の役割分担については、神奈川県資料に加えて、2021年5月7日『長崎新聞』、同年3月28日『朝日新聞』デジタル配信記事、同年2月3日『中日新聞』、2020年4月9日『朝日新聞』デジタル配信記事などを参照。
³⁷ 今野浩紀（2021）「医療機関の機能分化と地域包括ケアの重要性」『週刊社会保障』No.3124。
³⁸ ただし、都道府県に期待される役割やアプローチは異なる。地域医療構想の推進に際しては、都道府県が民間医療機関に行使できる権限が限定的であるため、都道府県には合意形成を主導するファシリテーターやモデレーターの役割が期待される。これに対し、新型コロナウイルスへの対応で都道府県は陽性者を隔離したり、民間医療機関に病床確保を要請したりする必要があり、公権力の行使を含む行政中心のアプローチが必要となる。両者の違いに関しては、2020年5月15日拙稿「新型コロナがもたらす2つの『回帰』現象」を参照。

4｜平時における丁寧な合意形成、情報共有
都道府県に求められる第2の対応として、丁寧な合意形成と情報共有を指摘できる。元々、病床再編は住民の反発など、地域社会に分断を招くことが多い³⁹。このため、議論の経過や合意形成プロセスを住民や関係者に開示するとともに、改革の必要性を丁寧に説明することが求められる。

その際には都道府県の決定事項を一方的に説明するのではなく、住民や関係者の不安も考慮しつつ、例えば「病院が再編されると、医療機関が遠くなるので、利便性が悪くなる」という不安に対しては、日常的なケガや病気に対応する能力を持つ総合診療医を確保するとか、在宅医療の普及、高齢者の移動支援などに力を入れることで、都道府県が策定した原案を修正することもいとわず、地道に合意形成を図ることが求められる。

しかし、筆者が2017年度、2018年度の地域医療構想調整会議に関する資料、議事録の開示状況を把握したところ、議論の内容を把握できるような情報を丁寧に開示している事例は僅かだった⁴⁰。こうした状況やスタンスが続くと、「コロナ禍なのに病床を削減しようとしている」という住民や関係者の不安や不満を助長しかねない。さらに、医師確保では地元大学の医学部との連携も欠かせず、その分だけ利害調整の関係者が多くなるため、合意形成に至る議論は複雑になる。このため、都道府県には一層の丁寧な説明や対話、情報共有が必要となる。

³⁹ 最近の動きとしては、愛知県東栄町では病院再編が引き金となり、町長のリコール（解職請求）を求める署名が集まり、出直し選挙が実施される流れとなっている。2021年6月26日『毎日新聞』、同年4月5日『中日新聞』などを参照。
⁴⁰ 詳細は省略するが、地域医療構想調整会議に関する議事録・資料の開示は不十分である。詳細については、2019年6月5日拙稿「策定から2年が過ぎた地域医療構想の現状を考える（下）」を参照。

5｜トータルで医療提供体制を捉える重要性
3番目として、都道府県が医療提供体制をトータルで捉える重要性である。例えば、地域医療構想に基づく医療機関の再編や病床削減が進めば、大学病院が若手医師などを派遣する病院が減り、結果的に医師の働き方改革を進めやすくなるかもしれない。逆に医師の働き方改革を通じて、医師の超過勤務で病床数や機能を維持できていた病院、特に急性期病床を継続できなくなる可能性がある。医師を確保できない医療機関は再編・統合、あるいは病床の転換を求められる展開も予想される。

実際、厚生労働省は2019年5月頃から医師の働き方改革、地域医療構想、医師偏在是正を「三位一体改革」と称するようになり、「2040年どこにいても質が高く安全で効率的な医療へ」という目標の下、「医療従事者の働き方改革や医師偏在対策といった医療人材に関する施策と三位一体で」（筆者注：地域医療構想を）推進する」と説明している⁴¹。さらに、厚生労働省幹部が「まずは個々の病院の課題を洗い出し、自院でできることを、しっかり検討して実施していただく。その上で、『自分の病院は、今のこの診療体制では働き方改革への対応は無理』となった時、地域でまとめた地域医療構想を一つの対応の方向として、重点化や集約化も視野に取り組むのが自然」「医師の働き方改革は、将来の医療需要を見据えた適切な医療提供体制とマンパワーの配置に向かって、体制を転換するための非常に強いドライビングフォースになる」と述べる一幕もあった⁴²。

このため、今回の改正医療法に盛り込まれた内容は相互に関係し合っており、個々の制度改正だけに対応すれば済む話と思えない。実際、筆者の集計では、都道府県が2020年3月までに策定した医師確保計画を見ても、全ての都道府県が医師の働き方改革、あるいは勤務環境の改善に言及しており、複数で同時並行的に進む提供体制改革の整合性を取る必要がある。

逆に言えば、どこか1つの改革が上手く行かなければ、全ての改革が「絵に描いた餅」になり、医療現場が影響を受ける複雑性を有していることになる。こうした複雑かつ多面的な調整をどう取って行くのか、都道府県の対応とともに、国のバックアップが求められる。

トータルで医療提供体制を考える重要性に関しては、外来医療機能の明確化でも言える。既に述べた通り、患者の視点に立つと、「医療資源を重点的に活用する外来」の線引きは単なる病床数で決まるわけではなく、かかりつけ医機能の明確化と不可分である。しかし、厚生労働省の調査によると、地域医療構想調整会議で外来機能を含めて議論した構想区域は339区域のうち、37区域（毎回のように行われている、一定程度行われているの合計）に過ぎない⁴³。さらに、筆者の集計でも外来医療計画で「かかりつけ医」に言及した都道府県は3分の1程度の19にとどまる⁴⁴。このため、今後は病床や外来の調整とか、医師の勤務環境改善や人材確保、さらには在宅医療の充実まで視野に入れつつ、地域における提供体制改革を検討する必要がある。

⁴¹ 2019年5月31日、経済財政諮問会議議事要旨、根本厚生労働相（当時）説明資料。
⁴² 2019年6月5日『ｍ3.com』配信記事における迫井正深官房審議官（当時）に対するインタビュー記事のコメント。
⁴³ 2020年10月30日、医療計画の見直し等に関する検討会資料を参照。2020年3月現在。
⁴⁴ 奈良県は2021年6月30日現在で本文、概要が開示されていないため、46都道府県で集計。現状分析で「かかりつけ医」の文言を用いているケースや、地域医療構想調整会議で出た意見の紹介で言及している事例は除く。

7――おわりに

今回のレポートでは、医師の働き方改革、新興感染症への対応、外来医療機能の明確化といった改正医療法の内容を踏まえつつ、医療計画の策定主体となる都道府県に求められる対応を論じた。本稿で論じた通り、様々な医療提供体制改革が同時並行で進められており、それぞれは複雑に影響し合う。例えば、顕在化した新興感染症へのリスク対応に加えて、地域医療構想では病床数の調整や在宅医療の充実、外来医療の重点化、医師偏在是正では医師確保、医師の働き方改革では医師の勤務時間や医療機関の経営や機能・役割、他の職種へのタスクシフトといった点である。

このため、「司令塔」となる都道府県としては、バラバラで示される国の方針や通知に沿って、それぞれの制度改正に対して各個撃破的に対応するのではなく、地域の実情に応じて、様々な論点や関係者に目配りしつつ、多面的かつ複雑な医療提供体制改革を主体的に進めることが求められる。今回の新型コロナウイルスへの対応では、幾つかの都道府県が国に先んじた施策を展開し、医療行政に関する都道府県の能力が向上しつつあることを立証した感があるが、こうした流れは平時でも継続していく必要がある。その際には国としても都道府県に「丸投げ」するのではなく、データ提供や人材育成、財政支援などのバックアップが必要になる。