2021年07月06日

20年を迎えた介護保険の足取りを振り返る

保険研究部 上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任 三原 岳

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7――20年の変化(2)~措置への回帰傾向~

1|給付の権利性
第2に、「措置」への回帰傾向である。先に述べた通り、介護保険制度が創設された一つの背景として、それまでの福祉制度に対する反省があった。具体的には、従来の福祉制度では市町村が一方的に支援内容を決めており、高齢者に選択権がなかった。

これに対し、介護保険制度では高齢者が保険料を支払った対価としてサービスを選べる権利性が重視された。具体的には、介護の必要度を判定する要介護認定と、サービスの内容を決定するケアマネジメントを切り分けることで、市町村がケアマネジメントに関わり過ぎないように配慮した。さらに高齢者が介護サービスを選んで事業者と契約を結ぶ際、ケアマネジメントは「サービスの仲介」、ケアマネジメントを担うケアマネジャー(介護支援専門員)はサービスの仲介などを担う「代理人」の役割を果たすと、それぞれ位置付けられた47
 
47 実際、当時の厚生省幹部は「介護サービスもいろいろな分野の介護サービスがありますし、その中には、専門的な知識の判断が必要になったり、あるいは幅広い情報が必要になったりするものがございます。そういうものを本人とか家族だけで全部把握するというのはなかなか不可能で、利用者の代弁的な機能、代理的な機能、こういうものが必要だと思います。(略)介護支援専門員がこの制度の中で(略)代弁的機能、そういうものを果たすことになろうかと思っております」と述べている。第140国会会議録1997年5月16日衆議院厚生委員会における江利川毅官房審議官の答弁。
2|地域ケア会議が持つ5つの機能
ただ、ケアマネジメントやケアプランの内容に深く関与している市町村が近年、増えている。その際の舞台装置が「地域ケア会議」と呼ばれる会議であり、そのイメージは図4の通りである。地域ケア会議の機能については、市町村ごとに運用が異なるが、厚生労働省が市町村に示した当時の説明資料によると、①個別課題の解決、②支援ネットワークの構築、③地域課題の発見、④地域づくり資源開発、⑤政策形成――など5つの機能を持つとされ、埼玉県和光市の事例を全国化する形で、2015年度改正で全ての市町村に対して設置が義務付けられた。

その際、地域包括支援センターを軸にした生活圏域に設置される会議と、市町村単位で設置される会議に区分されており、主に前者で①~③、後者で④~⑤に当たるとされている。
図5:地域ケア会議のイメージ
こうした役割に関しては、個別事例を基に支援内容を議論する「事例検討会」、多職種の意見を聞きつつケアマネジャーが中心となってケアプランを決定・変更する「サービス担当者会議」と共通している面がある。実際、事例検討会を地域ケア会議と呼んでいる市町村も散見され、会議の形態や運営方法、役割などを一概に説明できない面がある。

そこで、議論を分かりやすくするため、国の説明資料を基に、具体的な事例を用いつつ、地域ケア会議の機能と論点を考えてみよう。仮にX市Y地区に住む「認知症が急激に進行した一人暮らしのAさん」「要介護認定後、ADLが急速に落ちたBさん」という2つの事例で考えると、①で示した「個別課題の解決」では医師や看護師、ケアマネジャーなどの多職種が連携しつつ、AさんやBさんの課題解決に力点が置かれる。

次に、②で挙げた「支援ネットワークの構築」では、地域ケア会議での議論を通じて、ケアマネジャーや医師、看護師などが連携できる関係性を構築していくことを重視する。在宅ケアにおける医療と介護の境目は曖昧であり、生活を支える上では幅広い職種が関わる必要があるためだ。

ここまでの機能については、ケアマネジャーを中心に、本人や多職種がケアプランの中身を協議する「サービス担当者会議」と重複する面があり、③で掲げた「地域課題の発見」が地域ケア会議の特徴である。例えば、AさんとBさんの事例を比較することで、高齢者の外出機会が少ないという共通点を見出し、そこから「Y地区の周辺に外出できる場が少ない」「Y地区の中央部を走る道路の歩道が狭い」といった地域の課題を抽出することが期待されている。

その上で、④の「地域づくり資源開発」では高齢者の外出機会を増やすようなサークル、認知症カフェなどをY地区で作ることが目指され、⑤の「政策の形成」では外出機会を増やす場をX市全体に広げたり、Y地区を走る道路の側道を改善したりするための提言などが期待されている。

こうした機能や役割について、筆者自身は非常に重要と考えている。いくら地域全体の高齢者福祉政策を考えても、個別ケースの課題解決に繋がらなければ無意味であり、逆に個別事例を積み上げるような形で、全体を俯瞰できる視点を持たなければ、その自治体の政策はピンボケしかねない。つまり、ミクロ(個別事例)とマクロ(地域全体)を一体的に考える視点は非常に重要である。
3|地域ケア会議が持つ措置的な側面
しかし、いくつか問題がある。第1に、地域ケア会議は先に述べた「自立支援介護」を進める際の舞台となっており、ここでの議論は要介護度の維持・改善とか、介護保険サービスの給付抑制に傾きやすくなっている。筆者自身、介護保険の給付抑制は必要と考えているが、この方法では本人の権利性が損なわれることになる。

第2に、個別事例の取り扱いである。先に触れた通り、介護保険制度は高齢者本人の自己選択を重視しており、ケアプランの作成・変更に際しては本人の同意が必要である。それにもかかわらず、本人不在の中、もし市町村が地域ケア会議の席上、「Aさんのケアプランを変更する」「Bさんの自立を支援するため、リハビリテーションを入れる」などと決めた場合、措置の発想に近付くことになる。実際、筆者が見聞きする範囲では、ケアプランの内容に深く関与している市町村が多いと思われる。この状況で本人の権利性は確保されているのだろうか。

しかも、市町村には2018年度からケアマネジャーの事業所(居宅介護支援事業所)の指定権限が移譲されており、ケアマネジャーから見れば、市町村の担当者に物を言いにくい雰囲気が作り上げられているはずである。こうした状況で、本人の自己決定権やケアマネジャーに期待される代理人機能が担保されにくくなっているのではないだろうか。

ここで先に提示した具体例で考えてみよう。認知症の状態が悪化したAさんの生活を支援するため、担当ケアマネジャーは「訪問介護の生活援助(洗濯、掃除など)を週5回、月20回」というケアプランを作成したとする。しかし、近年は生活援助を締め付ける動きが強まっているため、地域ケア会議の席上、市町村が「生活援助を多数入れるのは問題」と結論を出した場合、Aさんの自己決定権は担保されていると言えるだろうか。何よりも、担当ケアマネジャーはAさんに対し、どう説明するのだろうか。

もちろん、ケアマネジャーのケアプランや、ケアプラン作成に至るケアマネジメントが十分とは言えない可能性があり、多職種が地域ケア会議の席上、「ケアマネジメントのプロセスが実施されていない」「ケアプランに盛り込んでいる目標が曖昧」「医療の視点が不足している」などと指摘することで、より良いケアプランを目指すことは重要である。

実際、ここ2~3年で国の資料に挙がることが多い愛知県豊明市の場合、地域ケア会議でケアプランの改善に向けて、様々な専門家の知見を取り入れているが、同市の地域ケア会議は「結論を出さない」、つまり市として「ケアプランをどう変更するか」を立ち入らないようにしている。このため、地域ケア会議の議論を踏まえて、「ケアプランを変更するか否か」「どうケアプランを変更するか」という判断については、担当ケアマネジャーに委ねている。様々な職種が集まり、互いに尊重しつつ、足りない視点を謙虚に学び、それぞれのプロフェッショナル意識を地域全体で醸成していくことを理念としているのである。

しかし、こうした配慮を講じている市町村は少なく、市町村が従来の措置制度のように、ケアプランの内容に立ち入ることについても、それほど問題視されているように見えない。何よりも、こうした風潮に対して反対意見を述べるケアマネジャーが大勢になっているとも言い難い。

さらに措置への回帰を考える上で、2018年10月から始まったケアプランの届出制度が一つの素材となる48。この制度では、食事や洗濯などの生活援助を中心とした訪問介護について、その利用回数が通常の利用状況からかけ離れているケアプランは市町村への届出が義務付けられ、市町村が地域ケア会議の議論を通じて、ケアプランの再考を求めることも想定されている。

こうした制度の運用実態については、国の委託調査49で一端を把握できる。994市町村が回答した調査結果によると、2018年10月から2019年9月までの1年間で、届出があったケアプラン、つまり生活援助が著しく多いと判断されたケアプランは5,576件であり、うち地域ケア会議の議論を通じてケアプランの再考を促したのは327市町村、499件、実際にケアプランが変更されたのは134市町村、195件に上ったという。全体から見れば僅かだが、こうした届出制度が生まれた背景には生活援助の抑制を主張する財政当局の意向があり、一部のケアプランについては、ケアマネジャーに対して一種の報告義務が課されていると言える。その結果、市町村がケアプランの変更を促すなど過度に介入した場合、利用者の権利性が失われ、措置への回帰に繋がる危険性を孕む。増してや、市町村は介護保険の保険者であり、ケアマネジャーが勤務する居宅介護支援事業所の指定権限なども持っており、ケアマネジャーが市町村の意思決定に対して、物を言えなくなる危険性にも留意しなければならない。

しかも、この委託調査によると、ケアマネジャーが同席しない場でケアプラン再考の必要性が判断されたケースについて、全体の6.8%に当たる68市町村が「あった」と答えている。その意味では、介護保険財政が逼迫する中、市町村を介して国の締め付けが強まっており、措置への回帰傾向が静かに進んでいると言えるかもしれない。これは措置的な発想を否定した介護保険制度の基本的な考え方を覆す危険性を孕んでいる50
 
48 2021年10月から訪問介護を対象とした新たなルールがスタートする。具体的には、限度額に占める利用割合が高く、訪問介護が利用サービスの大部分を占めるケアプランを作成する居宅介護支援事業所を事業所単位が抽出され、ケアプランが点検される仕組みが始まる。
49 三菱総合研究所(2020)「訪問介護等の居宅サービスに係る保険者の関与の在り方等に関する調査研究事業報告書」(老人保健健康増進等事業)を参照。994市町村が回答。
50 ここでは詳しく触れなかったが、既述した総合事業は給付から切り離されている上、市町村が予算に上限を設定しており、限りなく措置制度に近い。
 

8――20年の変化(3)

8――20年の変化(3)~集権化の動き~

1|地方分権の「試金石」としての介護保険
第3に、集権化の動きである。前半で強調した通り、介護保険制度の導入に際して、地方分権の「試金石」と説明され、市町村の自主性が尊重された。実際には要介護認定、介護報酬、施設の人員基準などが全て中央でコントロールされており、一部には「市町村が保険者だからと言って、市町村の自主性で介護保険の根幹が決まるわけではない」といった不満も出ていた51のだが、先に触れた通り、市町村が保険料の水準について責任を持つことが重視された。

具体的には、サービスと保険料の水準を勘案しつつ、その規模が適正かどうか住民に説明することが求められたのである。ここでも人口規模や財政力、所得、高齢化率が似ているα市とβ市を事例にして、具体的に考えてみよう。α市は古いコミュニティが残っているため、住民の支え合いを維持しつつ、介護サービスに余り頼らない地域を作る判断を下したと仮定する。

一方、新興住宅地のβ市では住民の関係性が希薄であり、高齢者の孤独死がクローズアップされるようになったため、市長と市幹部のリーダーシップの下、「要介護認定を通じて行政が積極的に関与する必要がある」と判断したとする。要介護認定の判断基準は自治体の裁量に委ねられている「自治事務」であり、法令に違反しない範囲では独自の裁量が認められているため、独自のローカルルールを設定したことになる。

こうした状況で、65歳以上に課す介護保険料を比べると、α市よりもβ市は高くなる可能性が高く、β市は住民に対して、「なぜα市よりも高いのか」「今後、どういう高齢者福祉を展開していくのか」といった点を説明する義務が課される。こうした構造こそ、介護保険が地方分権の「試金石」と言われた所以である。
 
51 土屋正忠(1999)『介護保険をどうする』日本経済新聞社p137。当時、土屋氏は武蔵野市長であり、後に衆院議員に転じた。
2|保険者機能強化推進交付金による誘導
しかし、近年は集権化の動きが強まっており、例えば先に詳述した「地域支援事業」は市町村に交付する補助金の金額、基準などを細かく決めている。さらに、2018年度制度改正で創設された保険者機能強化推進交付金、2020年度に創設された保険者努力支援制度も集権色の強い仕組みである。これらは先に触れた介護予防に力点を置いた「自立支援介護」の一環で創設された制度であり、介護予防だけでなく、認知症ケア、医療・介護連携など市町村に期待される事務について、厚生労働省が細かく採点基準を設定。その採点結果に応じて、交付金の配分額を変動させている。しかも、それぞれの評価項目には「(筆者注:サービスの質の向上に向けて)市町村が主体する研修等のほか、市町村として民間事業所等における自主的な研修やスキルアップ等を促進するために財政支援を行う等具体的な取組を実施しているか」「地域ケア会議で検討した個別事例について、その後の変化等をモニタリングするルールや仕組みを構築し、かつ実行しているか」といった形で、市町村や都道府県の取り組みを細かく尋ねる質問項目が作られている。つまり、国が保険者として期待する事務を自治体に実施してもらうように、財政インセンティブを通じて誘導することに主眼が置かれている。

以上のような制度について、筆者自身は問題含みと考えている52。第1に、地域の実情に関わらず、都道府県や市町村の施策を国の採点基準に従わせる危険性である。これまで述べて来た通り、介護保険制度を作った際、地域の自主性に委ねる判断が重視されたのは、介護サービスや地域の支え合い、高齢化の状況などの地域差が大きいためであり、国が重視する課題と地域が直面する課題は必ずしも一致しない。それにもかかわらず、保険者機能強化推進交付金は自治体の施策を全国一律の評価基準に従わそうとしている点で、適当とは言えないと考えている。

第2に、評価項目や設問を細かく読んでいくと、成果指標を問う質問が少ない点である。一般的にケアの質はストラクチャー(構造)、プロセス(過程)、アウトカム(成果)の3つで測るとされているが、複雑な生活を支える介護の定量的な評価は難しい。そこで、保険者機能強化推進交付金や保険者努力支援制度の評価項目のほとんどはストラクチャーか、プロセスにとどまっており、何らかの形で取り組みを実施していれば、点数を多くもらえる設定となっている。

実際、もし筆者が自治体職員であれば、評価項目に沿って既存事業の説明を再構成し、少しでも多く交付金をもらえるように「お化粧」する。言わば「求められる成果が複雑なものなのに、簡単なものしか測定しない」「成果ではなくインプットを測定する」という指摘53が当てはまる状態となっている。このため、財務省が財政制度等審議会(財政審、財務相の諮問機関)の席上、「取組の成果に応じて交付されているとは言えない」と問題視した54

第3に、自治体にとって予見可能性が極めて低い点である。配分基準や配点数が年度ごとに細かく変更される上、根拠が全て通知に委任されており、自治体から見れば「今年度はいくら配分されるのか」「来年度はどんな基準になるのか」という点を全く想定できない。この結果、自治体が交付金を目当てに継続的な事業を実施するとは考えにくく、交付金をもらった自治体は介護保険事業特別会計の積立金に回している可能性が高い。実際、「基金に貯金すれば、改定時に少しでも保険料を少しでも安くできる」「(筆者注:交付金を当て込んで)新規の事業をするよりも、県の持ち出しがある既存の事業に振り替えてほしいという圧力が(筆者注:自治体の財務当局から)働く」といった声55が報じられており、筆者が見聞きしている話と符合しているし、こうした対応が厚生労働省の期待と反するのは言うまでもない。

例えば、厚生労働省が2019年3月に示した『これからの地域づくり戦略』では、「地域のことは地域で解決するという地域の自主性・自律性の認識を持ってもらうことが大事」「(筆者注:市町村が)自治会、町内会、老人クラブ、地区社協、PTAなどの地域組織との信頼関係・協力関係を築く」などと指摘しつつ、高齢者が運動などで集まり(集い)、地域で支え合い(互い)、住民や関係者と議論する(知恵を出し合い)重要性を論じている。さらに、上記のような自治体、住民の活動が保険者機能強化推進交付金の対象になる点も強調している。

しかし、実際には国が財政支出を講じても、自治体は「貯金」に回しているという皮肉な構図が生まれている可能性がある。そもそも介護保険制度と同時期に実施された地方分権改革では、介護保険は法令に違反しない限り、自治体の判断で政策決定できる自治事務に類型化され、自治事務の通知は「技術的助言」に過ぎない。このため、通知は「規範性や拘束性を持つとすれば違法」と理解56されており、こうした運用は地方分権の趣旨に沿っているとは言い難い。

以上のような中央集権化の背景としては、介護給付費の増加が考えられる。先に触れた通り、介護保険の給付費は20年で3倍近く増えており、国としては、市町村に対する関与を通じて介護給付費を抑制したいという思惑があり、制度創設時に重視された地方分権の趣旨とは異なる流れになっている。
 
52 なお、元の原稿が2020年4月に掲載された時点で市町村ごとの配分額さえ開示されておらず、2020年4月10日の拙稿では「『見える化』を目的としているにもかかわらず、市町村ごとの評価結果や配分額が住民に明らかにされておらず、インセンティブとしてどこまで機能しているか」「租税を使った予算制度の使途が明確になっていない点で言うと、説明責任や財政民主主義の観点でも問題」と批判していた。その後、市町村ごとの配分額が厚生労働省ウエブサイトで開示されたが、>非常に遅い対応だったと言わざるを得ない。
53 Jerry Z. Muller(2018)“The Tyranny of Metrics”〔松本裕訳(2019)『測りすぎ』みすず書房pp24-25〕。
54 2020年11月2日、財政審財政制度分科会資料。
55 自治体の声については、2019年4月12日、19日『シルバー新報』を参照。
56 2011年3月10日第177回国会国会会議録、衆院総務委員会における片山善博総務相答弁を要約。
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保険研究部   上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任

三原 岳 (みはら たかし)

研究・専門分野
医療・介護・福祉、政策過程論

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