国保の都道府県化で何が変わるのか（上）－制度改革の背景と意義を考える

保険研究部上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任三原岳

■要旨

2018年4月から国民健康保険の運営が市町村単位から都道府県単位に変わった。これは約50年ぶりと言われる大規模な制度改革であり、恒常的な赤字財政に苦しむ国民健康保険の財政安定化に加えて、医療費適正化に関する都道府県の役割強化という目的がある。

では、国民の保険料負担はどう変わるのだろうか。あるいは共同して財政運営に当たることとなった都道府県と市町村の役割はどう変わり、都道府県はどのように臨もうとしているのだろうか、今回から3回シリーズで都道府県化の意義や論点を探ることとしたい。

まず、（上）では国民健康保険の財政構造や都道府県化の背景を探るとともに、制度化を通じて都道府県と市町村の役割がどう変わったのかを考察する。その上で、(1) 負担と給付の関係の明確化による「見える化」、(2) 医療行政の地方分権化――という2点が都道府県化の意義であることを論じる。

さらに、（中）は（上）で挙げた背景や意義を踏まえつつ、各都道府県がどのように制度改革に臨んだのか、各都道府県が3月までに策定した運営方針を基に分析を試みるほか、（下）では主に1980年代以降の国民健康保険を巡る歴史を振り返ることで、都道府県化の意義を再考する。

■目次

1――はじめに～都道府県化を考える論点～
2――国民健康保険財政の概要
　　1｜複雑な国民健康保険財政の全体像
　　2｜多額の税財源が投入されている理由
3――なぜ都道府県化されたのか
　　1｜厚生労働省の説明資料
　　2｜財政安定化の目的
　　3｜医療費適正化の目的
4――都道府県化の意義(1)～負担と給付の関係の「見える化」～
　　1｜都道府県化による2つの意義
　　2｜保険料徴収の流れ
　　3｜納付金と標準保険料
　　4｜財政安定化基金の創設と一般会計繰入の制限
　　5｜保険料を統一する可能性
　　6｜負担と給付の明確化による「見える化」
5――都道府県化の意義(2)～医療行政の地方分権化～
　　1｜保険制度と提供体制の「両面」を見た対応
　　2｜保険料を統一した場合の想定
6――おわりに

日付	タイトル	執筆者	媒体
2025/03/19	孤独・孤立対策の推進で必要な手立ては？－自治体は既存の資源や仕組みの活用を、多様な場づくりに向けて民間の役割も重要に	三原岳	研究員の眼
2025/02/17	政策形成の「Ｌ」と「Ｒ」で高額療養費の見直しを再考する－意思決定過程を詳しく検討し、問題の真の原因を探る	三原岳	研究員の眼
2025/02/06	2025年度の社会保障予算を分析する－薬価改定と高額療養費見直しで費用抑制、医師偏在是正や認知症施策などで新規事業	三原岳	基礎研レポート
2025/01/17	分権から四半世紀、自治体は医療・介護の改正に対応できるか－財政難、人材不足で漂う疲弊感、人口減に伴う機能低下にも懸念	三原岳	研究員の眼

日付

タイトル

執筆者

媒体

2025/03/19

孤独・孤立対策の推進で必要な手立ては？－自治体は既存の資源や仕組みの活用を、多様な場づくりに向けて民間の役割も重要に

三原岳

研究員の眼

2025/02/17

政策形成の「Ｌ」と「Ｒ」で高額療養費の見直しを再考する－意思決定過程を詳しく検討し、問題の真の原因を探る

三原岳

研究員の眼