国保の都道府県化で何が変わるのか（中）－制度改革の実情を考察する

保険研究部主任研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任三原岳

■要旨

2018年4月から国民健康保険の運営が市町村単位から都道府県単位に変わった。約50年ぶりと言われる制度改正の背景には、恒常的な赤字に苦しむ国民健康保険の財政安定化に加えて、医療費適正化に向けて都道府県の役割を強化したいという思惑があり、（上）では都道府県化の背景とともに、年齢構成や所得が同じであれば保険料の水準を同一とする「標準保険料率」の導入、財源不足の補てんなどを目的とした市町村からの追加的な財政投入（法定外繰入）の制限、財源不足に対応する「財政安定化基金」の創設といった制度改正を説明することを通じて、負担と給付の関係の明確化（見える化）が都道府県化の意義である点を論じた。さらに、医療計画とのリンクなど提供体制改革と絡めることで、医療行政の地方分権化も期待されている点を論じた。

では、どのように都道府県は制度改革に対応したのだろうか。国民健康保険制度の運営に関する方向性を定めるため、各都道府県は今年3月までに「運営方針」を策定し、保険料を設定する際の考え方や医療費適正化に向けた方針などを盛り込んでおり、その内容からスタンスや考え方を読み取れると考えている。

国民健康保険の都道府県化を考察する第2回では、(1)負担と給付の関係の明確化（見える化）、(2)医療行政の地方分権化――という2つの意義を中心に、各都道府県が策定した運営方針の文言を分析することを通じて、国民健康保険改革に関する都道府県の実情やスタンス、課題などを考察したい。

■目次

1――はじめに～都道府県化に関する実情～
2――都道府県化による保険料の変化
3――都道府県は「見える化」にどう臨んだのか
　　1｜運営方針の分析
　　2｜赤字解消への対応
　　3｜財政安定化基金の説明
　　4｜保険料の統一に向けた対応
　　5｜「見える化」に関して言えること
4――都道府県は医療行政の地方分権化にどう臨んだのか
　　1｜医療計画、医療費適正化との整合性
　　2｜医療行政の地方分権化に関して言えること
　　3｜医療サービスの充実と国保直診への言及
5――おわりに

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