施行まで半年、医師の働き方改革は定着するのか－曖昧さが残る宿日直や自己研鑽、地域医療の確保でトレードオフが発生？今後の行方を展望する　|ニッセイ基礎研究所

5――診療体制の変更など「副反応」の可能性？

1｜医師の引き揚げが起きる危険性
まず、懸念されているのが医師の引き揚げである。具体的には、超過勤務が制限されると、大学病院の運営が回らなくなり、大学病院が地域の医療機関に派遣している若手医師を引き揚げる可能性がある。実際、医療部会に提出された厚生労働省の資料のうち、都道府県に対する調査によると、「医師の引き揚げによる診療機能に支障が出かねない医療機関」は2022年8～9月調査で、43機関だった。その直前の2022年7～8月調査では303医療機関だったため、短時間で大幅に減ったと言える¹⁵が、この問題は医師不足に悩む地域にとっては死活問題であり、関係者は神経を尖らせている。

例えば、日医など診療団体が2022年3月、宿日直の柔軟な運用を求めた際、日医の中川俊男会長は「医師の特殊性を考慮した基準になっていない」「医師の宿日直に許可が出ないのが現状」と述べ、この状態で罰則付きの時間外労働の上限規制が適用されると、大学病院からの医師の引き揚げによる地域医療の崩壊などが起きると危機感をあらわにした¹⁶。

特に活発な動きを見せているのが「地域医療を担う医師の確保を目指す知事の会」である。これは岩手県や新潟県など、医師不足に悩んでいる12道県の知事¹⁷で構成しており、2020年1月に発足した後、制度改正などを厚生労働省に繰り返し提案している。

最新の2023年7月の提案では「医師不足地域において医師の確保が図られないまま推進された場合、医療機関においては診療体制の縮小を余儀なくされ、救急医療や周産期医療の提供が困難になるなど、地域医療提供体制に多大な影響が生じることが懸念される」と指摘し、大学病院による医師派遣に対する財政支援の拡充などを訴えた。

¹⁵ その後、2023年5～6月時点の数字では、23機関に減った。2023年9月18日『週刊社会保障』No.3235を参照。医師の働き方改革に関する自民党のプロジェクトチームで説明された数字。
¹⁶ 2022年3月18日『m3.com』配信記事を参照。
¹⁷ 構成メンバーは青森、岩手、秋田、山形、福島、茨城、栃木、群馬、新潟、長野、静岡、宮崎の各県知事。

2｜コストアップになる可能性も
次に、コストを増やす可能性である。分かりやすい例で言うと、超過勤務に制限が掛かることで、その分だけ医師や職員を確保する必要に迫られるかもしれないし、既述した宿日直許可を取得できなかったり、実態が基準と大幅に食い違ったりすると、時間外手当の支給が必要になる。

この関係では、国立大学病院長会議が2022年12月の記者会見で、医師事務作業補助者の人件費などで毎年、約100億円のコストアップが発生していると指摘。その上で、「（筆者注：労働時間短縮で）今後も人件費の増加が見込まれる」として、診療報酬の増額などの対応を促した¹⁸。

一方、地域に目を向けると、労働基準監督署の調査や医師・組合からの見直し要請を通じて、超過勤務手当の未払いなどが明るみになり、医療機関が対応を強いられたケースが多く散見される。

ここで、地方紙などメディアで報じられた直近2～3年の動向を紹介すると、労働基準監督署の指摘を受け、兵庫県の三田市民病院が看護師などに超過勤務手当を支払っていなかったことが分かり、計8,548万円の追加負担が発生した¹⁹。同県内では、地元紙の情報公開請求を通じて、4つの県立病院が2018年度以降、労使協定を超える時間外労働を医師に働かせたとして、労働基準監督署から是正勧告を受けていたことも分かり、一部の病院では割増賃金の未払いも認定されたという²⁰。

さらに、北海道大学病院では、組合サイドの指摘を受けて非常勤医師と研修医に対する手当が計2億円程度、不払いだったことが判明し、追加的に支給された²¹。日本医科大付属病院では同大に在籍する院生の医師に診療行為に従事させているのに、賃金を適切に支払っていなかったとして、労働基準監督署から是正勧告を受けた²²。

岐阜市民病院でも在籍する複数の医師から「超過勤務手当が法令通りに支給されていない」という申出があったことで、医師234人（うち退職者90人）分の超過勤務手当が適正に支払われていなかったことが判明、最終的に約3億5,000万円の追加負担が発生した²³。徳島県の海陽町立海南病院でも、労働基準監督署の是正勧告を受けた後、医師に対する未払い賃金約600万円が支払われた²⁴。

今後、医師の働き方改革が本格施行されれば、労働時間に関する指摘は少なくなるかもしれないが、既述した宿日直や自己研鑽に関して、「実態は通常業務に近い」などの指摘が示され、超過勤務の支払いなど医療機関がコストアップを強いられる可能性は十分に想定される。

¹⁸ 2022年12月21日『社会保険旬報』No.2877を参照。竹原徹郎副会長（大阪大学医学部附属病院長）の発言を引用。
¹⁹ 2022年11月30日『神戸新聞』を参照。
²⁰ 2023年9月25日『神戸新聞』を参照。
²¹ 2022年6月16日『北海道新聞』を参照。
²² 2021年1月26日『毎日新聞』を参照。
²³ 2022年2月23日『読売新聞』を参照。
²⁴ 2020年9月9日『徳島新聞』を参照。

3｜患者にとってのアクセスや質が悪化する可能性
このほか、医療機関における診療体制の見直しに繋がる可能性もある。その先例としては、聖路加国際病院が2016年6月、労働基準監督署の立入調査を受け、医師の超過勤務の短縮を要請されたことで、診療体制や担当医の変更などに取り組んだという²⁵。同様に、労働基準監督署の指摘を機に、医師の働き方を変えた結果、一部で外来を見直した事例が専門誌でも紹介されている²⁶。

さらに、医師の働き方改革の結果、医療の質が悪くなる危険性も指摘されている。その一例として、心疾患の患者にカテーテル治療で救命に当たる医師などで構成する「日本心血管インターベンション治療学会」は2023年7月、「医師不足の地域で勤務時間を制限すれば、患者の死亡率が上がる恐れがある」とする見解を公表した²⁷。それによると、一般的に急性心筋梗塞が起きた後、どれだけ迅速に治療をスタートできるかが救命率に直結するが、医師の働き方改革で通常業務が縮小したり、カテーテル治療に24時間対応できる施設が減ったりすることを通じて、救命率が下がってしまうと主張した。

元々、診療科単位で見た医師の超過勤務とか、地域の偏在は大きいため、産科や周産期など医師数が少ない診療科では、医師の働き方改革に伴って医療機関の統廃合が進んだ場合、患者にとってのアクセスが悪くなる可能性がある。

²⁵ 2019年5月9日、2018年3月1日の『日経メディカル』配信記事における福井次矢院長に対するインタビューを参照。
²⁶ 島弘志（2019）「医師の働き方改革における病院内の合意形成」『病院』78巻9号を参照。
²⁷ 2023年8月14日『朝日新聞デジタル』配信記事、同年8月15日『m3.com』配信記事を参照。

6――医師の働き方改革を巡るトレードオフ

以上の記述を通じて、医師の働き方改革を巡るトレードオフが明らかになったのではないだろうか。つまり、過酷な勤務環境で働く医師の勤務時間削減や健康確保を最優先にしつつも、地域医療の水準や医療の質も確保する必要があるという二律背反である。

もう少し主体別の利害を具体的に書くと、医師の立場から見れば、長時間勤務の解消を通じて、健康確保やワーク・ライフ・バランスの維持が最優先される必要があり。これが医師の働き方改革の主眼であることは論を待たない。繰り返しになるが、他の産業と比べると、超過勤務の上限とされている年960時間や年1,860時間という水準自体が異様である。

一方、医療機関の経営者から見ると、超過勤務の支払いなどでコストアップとか、診療体制の見直しを強いられる要素となる。さらに、患者から見ると、医師の超過勤務抑制を通じて、医療過誤のリスクが減るのはプラスに働く可能性があるが、診療体制の見直しなどを通じてアクセスが悪化した場合、必要な医療を受けられなくなるデメリットが生じるかもしれない。特に医師不足で悩む地域に住む患者・住民から見れば死活問題であり、首長や議員は当然、医師確保を声高に主張することになる。

こうした異なる利害の調整や合意形成は至難の業であり、全体の制度設計を担う国、現場で制度運営に当たる都道府県の役割が重要になる。以下、これらの点を考察する。

7――求められる国、都道府県の対応

1｜国による政策対応
医師の働き方改革に関する国の施策を見ると、一定程度の手当は講じられている²⁸。主な改正では、2020年度診療報酬改定で「地域医療体制確保加算」（当時は520点、1点は10円）という仕組みが創設された。この加算は過酷な勤務環境となっている地域の救急医療体制を支えるため、適切な労務管理などを実施できる医療機関を評価するのが目的であり、2022年度診療報酬改定では点数が620点に引き上げられたほか、医師の働き方改革で義務付けられている「医師労働時間短縮計画」の作成も要件に加えられた。

さらに、2022年度診療報酬改定では、医師事務作業補助者を配置した医療機関に対する「医師事務作業補助体制加算」について、配置数に応じて細かく決まっている加算額の引き上げなどの制度改正も講じられた。

このほか、医療提供体制改革に使える補助金である「地域医療介護総合確保基金」も、医師の働き方改革の名目で、2020年度改正で増額されている。同基金は元々、病床機能再編や在宅医療の充実を支援する制度として都道府県単位に設置されている補助金であり、引き上げられた消費税財源の一部が活用されている。医師の働き方改革に関しては、2020年度制度改正で「勤務医の労働時間短縮に向けた体制の整備に関する事業」が対象に加えられた。つまり、診療報酬と財政の両面で一定程度の支援は講じられており、今後も診療報酬改定や制度改正を通じてテコ入れを図る必要がある。

今後の対応としては、医師の負担軽減を図る観点に立ち、一層のタスクシフト／タスクシフティングが進むような制度改正が求められる。例えば、日本では医師が薬の処方を独占しているが、海外では薬剤師も一部で担っているケースが見られる²⁹し、政府の規制改革推進会議では在宅医療における看護師への権限移譲も模索された³⁰。こうした議論に際しては、往々にして日医など関係団体との合意形成が難航するが、今後の少子高齢化の進展や医師の負担軽減を意識すると、一層の制度改正を模索する必要がある。

さらに、病床機能報告制度などを通じて、医療機関の勤務時間とか、超過勤務時間の短縮や勤務環境改善に向けた医療機関の取り組みを地域単位で可視化するような制度設計も必要になると思われる。これらの情報共有は医療機関の経営者や働く人にとって有益だろうし、制度を現場で運営する後述する都道府県を中心とした議論とか、受診する医療機関を選ぶ患者の意思決定にも役立つのではないだろうか。

²⁸ 過去の制度改正については、2020年4月24日拙稿「2020年度診療報酬改定を読み解く」、2022年5月27日拙稿「2022年度診療報酬改定を読み解く（下）」を参照。
²⁹ 例えば、イギリスでは一定程度の要件を満たせば、看護師や薬剤師など医師以外でも処方できる。亀井美和子・荒川直子（2023）「英国の薬局・薬剤師」『健保連海外医療保障』No.131を参照。
³⁰ 規制改革推進会議では2023年6月の答申に向けて、医師の一部業務を担う看護師を「ナース・プラクティショナー」（NP）として国家資格化する是非が論点に浮上した。しかし、日医など関係団体との調整が難航し、実行には移されなかった。2023年6月1日『ミクス Online』配信記事、同年2月14日『m.com』配信記事を参照。

2｜問われる都道府県の主体的な対応
現場における制度運用に際しては、実務を担う都道府県の主体的な対応も求められる。今回の制度改正では、都道府県がB水準や連携B水準、C水準の医療機関を指定するほか、勤務環境の改善に関する相談や助言についても、都道府県が設置する「医療勤務環境改善支援センター」で対応することになっており、都道府県の主体的な対応が求められる。

さらに、都道府県は現場レベルで他の医療提供体制改革との整合性も取る必要がある。例えば、高齢化に対応した医療提供体制への見直しを目指す「地域医療構想」³¹の結果、病床数が削減されたり、医療機関が統合されたりすると、結果的に医師の働き方改革が進む基盤になる可能性がある。

逆に医師の働き方改革を通じて、医師の超過勤務で病床数や機能を維持できていた病院、特に急性期病床を継続できなくなる事態も想定される。この状況で医師を確保できない医療機関は再編・統合、あるいは病床の転換、診療科の見直しなどを求められる可能性があり、結果的に地域医療構想に弾みが付くことも想定される。

このほか、都道府県が医師の教育課程に関わることで、医師偏在を是正しようとする施策が2020年度からスタートしている³²ため、医師の働き方改革を通じて医師不足が顕著になった地域に対し、都道府県が地元の大学医学部と連携を強化しつつ、偏在是正を強化する選択肢も考えられる。

こうした関連性は政策当局者の間でも強く意識されており、コロナ禍に入る前の2019年5月に開かれた政府の経済財政諮問会議では、人口的にボリュームが大きい「団塊ジュニア」が65歳以上になる2040年を意識し、当時の根本匠厚生労働相が「（筆者注：地域医療構想と）医療従事者の働き方改革や医師偏在対策といった医療人材に関する施策と三位一体で推進をいたします」と述べ、地域医療構想、医師偏在是正、医師の働き方改革の3つを「三位一体」と位置付ける考えが示された³³。

しかも、三位一体改革が言われ始めた2019年当時と比べると、医療制度改革における都道府県の役割と責任は一層、大きくなっている。ここでは詳細な説明を省くが、地域医療構想、医師の働き方改革、医師偏在是正の「三位一体」に加えて、▽紹介患者を重点的に受け入れる「紹介受診重点医療機関」を地域で絞り込むための「外来医療機能報告制度」の創設³⁴、▽新興感染症対策の強化に向け、都道府県と医療機関の事前協定制度などを内容とする感染症法改正³⁵、▽身近な病気やケガに対応する「かかりつけ医」に関する制度整備³⁶――などであり、いずれも本稿のメインテーマである医師の働き方改革と無縁とは言えない。

その一例として、かかりつけ医の機能強化とか、紹介受診重点医療機関の明確化を通じて、外来医療に関する役割分担が明確になれば、医師の負担軽減に繋がる可能性がある。具体的には、医師の働き方改革を通じて、例えばAという医療機関が外来機能を縮小して紹介受診重点医療機関として手挙げした場合、身近な病気やケガについては、開業医や中小医療機関での対応を強化することで、切れ目のない提供体制の構築に腐心する努力が地域レベルで求められる。

さらに、医師の超過勤務制限の結果、医療機関単体では外来機能を維持できなくなった場合、「月曜日から水曜日はA医療機関で対応」「木曜日と金曜日は隣のB医療機関で引き受ける」といった形で、外来の輪番制を取り入れることで、患者にとってのアクセス確保を図る必要性も出て来る。

このため、都道府県が地域の医師会や医療機関の経営者、大学医学部など関係者と連携しつつ、医療機関の連携に向けた協議を促したり、役割分担に向けた機運を高めたりするなど、「地域の実情」に沿った提供体制改革が求められる。その際には、医師の働き方改革だけでなく、様々な提供体制改革や国の制度改正の影響を考慮する俯瞰的な視野も求められる。

³¹ 地域医療構想は2017年3月までに各都道府県が策定した。人口的にボリュームが大きい「団塊世代」が75歳以上になる2025年の医療需要を病床数で推計。その際には医療機関の機能について、救急患者を受け入れる「高度急性期」「急性期」、リハビリテーションなどを提供する「回復期」、長期療養の場である「慢性期」に区分し、それぞれの病床区分について、人口20～30万人単位で設定される2次医療圏（構想区域）ごとに病床数を将来推計した。さらに、自らが担っている病床機能を報告させる「病床機能報告」で明らかになった現状と対比させることで、需給ギャップを明らかにし、医療機関の経営者などを交えた「地域医療構想調整会議」での議論を通じた合意形成と自主的な対応が想定されている。地域医療構想の概要や論点、経緯については2017年11～12月の「地域医療構想を3つのキーワードで読み解く（1）」（全4回、リンク先は第1回）、2019年5～6月の拙稿「策定から2年が過ぎた地域医療構想の現状を考える」（全2回、リンク先は第1回）、2019年10月31日拙稿「公立病院の具体名公表で医療提供体制改革は進むのか」を参照。併せて、三原岳（2020）『地域医療は再生するか』医薬経済社も参照。
³² 医師偏在是正に関しては、2020年度から「医師確保計画」「外来医療計画」がスタートした。特に前者では、国の数式に沿った「医師偏在指標」に基づき、医師多数区域と医師少数区域を設定。都道府県が「地域枠」（奨学金の返済免除を条件に、地域での勤務を一定期間、義務付ける制度）を活用しつつ、医師少数区域への若手医師の誘導が重視されている。2020年2月17日拙稿「医師偏在是正に向けた2つの計画はどこまで有効か」（全2回、リンク先は第1回）を参照。
³³ 2019年5月31日、経済財政諮問会議議事録、根本匠厚生労働相提出資料を参照。
³⁴ 外来医療に関する役割分担を明確にするため、（1）それぞれの医療機関が担っている外来機能を報告する「外来機能報告制度」による可視化、（2）都道府県を中心とする協議を経て、紹介受診重点医療機関を選定――という流れが期待されている。詳細については、2021年7月6日拙稿「コロナ禍で成立した改正医療法で何が変わるか」を参照。
³⁵ 新興感染症対策に関して、都道府県と医療機関が事前に協定を締結することに力点が置かれている。改正感染症法の内容に関しては、2022年12月27日拙稿「コロナ禍を受けた改正感染症法はどこまで機能するか」を参照。
³⁶ 在宅医療や夜間・外来対応など、かかりつけ医機能を強化するため、かかりつけ医機能の現状を可視化する「かかりつけ医機能報告制度」を創設し、不足分を充足するための方策を地域で協議することが想定されており、その中心として都道府県の役割が期待されている。詳細については、2023年8月26日拙稿「かかりつけ医強化に向けた新たな制度は有効に機能するのか」、同年2月13日拙稿「かかりつけ医を巡る議論とは何だったのか」（上下2回、リンク先は第1回）をそれぞれ参照。