かかりつけ医を巡る議論とは何だったのか（下）－包括ケア強化と受療権確保で対立、「神学論争」を超えた視点を　|ニッセイ基礎研究所

7｜健保連の提案
健保連も2022年11月、かかりつけ医の制度化に向けた提案を公表した。提案では、「医療機能の分化・強化と連携に向けた改革」が必要と指摘し、「機能の明確化→届出・認定→可視化→選択」という流れで、かかりつけ医の制度化に向けた選択肢を挙げた。

まず、「機能の明確化」では、かかりつけ医に求められる機能として、「生活背景を含めて患者の情報を一元的に把握・管理」「幅広い症状について診察」「休日や夜間等の診療時間外における相談」などを列挙。

「届出・認定」では、かかりつけ医機能の研修や総合診療専門医の認定などを受けた医師を配置する医療機関が届け出る仕組みとともに、上記で挙げた機能の実績が一定基準を満たすことなどを条件に、公的に認定する仕組みを挙げた。認定の条件と関連付けた施設基準を設定することで、診療報酬に位置付けることも想定できるとした。

「可視化」では、医療機能情報提供制度の充実に加えて、医療界による自発的な情報発信、保険者（保険制度の運営者）による情報提供も有り得るとした。その際の表示内容として、▽かかりつけ医機能の認定実績、▽オンライン診療や発熱外来など対応可能な付加的な機能――などの体制面だけでなく、自院をかかりつけにする患者の数や紹介・逆紹介（かかりつけ医が専門医療機関から紹介を受けること）の数、リフィル処方箋などの実績も示すように求めた。

こうした条件を整備した上で、国民・患者がかかりつけ医を「登録」する仕組みが「有用」とするとともに、登録するかかりつけ医を「1人」とすることが考えられると指摘した。ただし、登録した医師を通さずに他を受診することは妨げないとした。

8｜全世代会議、社会保障審議会などの議論
こうした攻防が交わされる中、メディアや有識者の間では様々な議論が展開された。さらに、全世代会議や社会保障審議会などでも様々な議論が交わされた。

今回の決着に至る一つの契機になったのは2022年11月の全世代会議だった。ここでは冒頭、座長代理の増田寛也委員（日本郵政株式会社取締役兼代表執行役社長、元総務相、前岩手県知事）が限られた医療資源を有効活用する方策として、「かかりつけ医機能を強化するための制度整備は不可避」として、下記のようなプレゼンテーションを実施した¹⁴。

かかりつけ医を利用するか否かを含め、医療の選択は国民の権利であって、義務ではないことが大前提。
かかりつけ医機能は複数の医療機関が緊密に連携して実施することも考えられる。
医療機関、患者それぞれの手挙げ方式とするべきではないか。
かかりつけ医機能を持つ医療機関を患者が的確に認識できるような仕組みが必要ではないか。
地域の関係者がその地域のかかりつけ医機能に対する改善点を協議する仕組みを導入してはどうか。

これを境に、登録制度など「制度化」の議論は後景に退く一方、かかりつけ医機能を緩やかな形で強化するための「制度整備」の議論に収斂した。最終的に、2022年12月に取りまとめられた全世代会議の最終報告では、「今後の高齢者人口の更なる増加と人口減少を見据え、かかりつけ医機能が発揮される制度整備は不可欠」「地域のそれぞれの医療機関が地域の実情に応じて、その機能や専門性に応じて連携しつつ、かかりつけ医機能を発揮するよう促すべき」という認識が披露された。

その上で、かかりつけ医機能の強化に向けた方策として、▽かかりつけ医機能の定義については、現行の医療法施行規則に規定されている「身近な地域における日常的な医療の提供や健康管理に関する相談等を行う機能」をベースに検討、▽かかりつけ医機能の強化に向けた複数の医療機関による連携、▽かかりつけ医機能の活用に際しては、医療機関、患者それぞれの手挙げ方式を採用――などを挙げた。

さらに、患者がかかりつけ医機能を担う医療機関を選択できる方式とする点を示した上で、医療機能情報提供制度の拡充、医療機関がかかりつけ医機能を都道府県に報告する制度の創設、都道府県が機能の充足状況を把握できる仕組みの創設が盛り込まれた。

これに対し、日医の松本吉郎会長は「かかりつけ医を決めるのは患者の権利であって、義務ではない」「手上げ式ということは、義務ではない」「日医の考え方と一致することが多い」という姿勢を表明¹⁵。2022年11月に公表された財政審建議でも「『かかりつけ医機能』を強化するための制度整備は不可避」と定めた程度で、登録制度のような内容は盛り込まれなかった。

さらに（上）で述べた通り、2022年12月に決定された医療部会の意見書でも、全世代会議報告書と同様の記述に加えて、かかりつけ医機能の定義を法定化する考えが示され、議論は概ね決着した。

¹⁴ 2022年11月11日、全世代型社会保障構築会議資料、議事録を参照。
¹⁵ 2022年11月30日、記者会見における発言。同日『m3.com』配信記事を参照。

9｜決着した内容の総括
以上の議論を踏まえると、2022年11月の全世代会議でのプレゼンテーションを境に、登録制度に繋がるような議論ではなく、現行のフリーアクセスを前提としつつ、緩やかにかかりつけ医機能を強化する流れに収斂した様子を見て取れる。

実際、全世代会議の報告書では「必要なときに迅速に必要な医療を受けられるフリーアクセスの考え方の下…」といった表記が盛り込まれているし、医療部会意見書も「フリーアクセスの保障」などの点を挙げつつ、「性急な制度改革がなされないよう時間軸に十分に留意することが必要」という文言も示されている。

では、かかりつけ医の制度化に賛成する意見はどんな点を重視したのだろうか。逆に反対派は何を主張したのだろうか。以下、その論点を整理する。

4――制度化賛成派の主張

1｜外来医療費の抑制
想定されるメリットとして、財務省が外来医療費の抑制に期待していたのは間違いない。例えば、2022年5月に示された財政審の建議では、「受診回数や医療行為の数で評価されがちであった『量重視』のフリーアクセスを、『必要な時に必要な医療にアクセスできる』という『質重視』のものに切り替えていく必要がある」と指摘しており、量の抑制に期待していた様子を見て取れる。

実際、OECD（経済協力開発機構）の2021年調査によると、日本の1人当たり受診回数は12.5回であり、OECD加盟国34カ国平均6.8回を大きく上回っている。ここで、かかりつけ医の制度化を通じて、フリーアクセスを軌道修正すれば、医療機関をハシゴするような受療行動が適正化され、外来医療費を抑制できる可能性がある。その分、国民の税金（公費）や保険料の負担が軽減される可能性はメリットと言えた。

一方、プライマリ・ケアを通じたマクロの医療費抑制が可能かどうか疑問の余地もある。例えば、少し古い論文として、ヨーロッパ諸国の横断研究では、強力なプライマリ・ケアのシステムは国民の健康増進や不必要な入院の抑制、社会経済的な不公平の解消などに貢献するとしつつも、費用の増大を招いたと指摘されている¹⁶。

しかし、そもそもの問題として、医療サービスの需要は患者の受療行動だけでなく、医師の判断・行動でも生み出される側面がある（いわゆる医師需要誘発仮説）ため、医療費の予測は極めて難しい。かかりつけ医の制度化による影響についても、登録制度の厳格性や診療報酬など制度設計次第で、患者の受療行動、医師の判断・行動が影響を受けることが予想される。

このため、筆者は「コストの問題を踏まえる必要があるが、不確実性が大きいため、マクロの医療費抑制に繋がるかどうか読みにくい面がある。このため、コストの議論だけ取り出しても、それほど有益ではない」と考えていた。以下も、このスタンスで議論を進める。

¹⁶ Kringos Dionne et.al（2013）“Europe’s Strong Primary Care Systems Are Linked To Better Population Health But Also To Higher Health Spending” Health Affairs 32（4）｡

2｜医療機関の機能分化の下支えに
第2のメリットとして、医療機関の機能分化の下支えになる可能性も指摘されていた。そもそもの整理として、一般的に医療のニーズは身近なけがや病気に対応する1次医療（プライマリ・ケア）、一般的な入院である2次医療、専門性の高い救急医療などを提供する3次医療に分類され、1次医療の部分で、かなりの医療需要に対応できることが示されている。

例えば、1961年に公表されたイギリスの研究¹⁷では1,000人のうち、750人が1カ月間で何らかの病気やケガを訴え、250人が医師のカウンセリングを受けたが、高度な医療機関に紹介された患者は5人に過ぎなかった。日本の2000年代にも類似の研究があり、人口1,000人に対して862人が心身に異常を感じたが、一般病院に入院した人は7人にとどまった¹⁸。

このため、1次医療、2次医療、3次医療の役割分担を構造的に明確にできれば、費用が最適化するだけでなく、国民も症状に応じて適切な医療が受けられる可能性が高まる。具体的に言えば、日常的な病気やケガは診療所や中小病院で対応し、難しい手術や治療は大病院で担う役割分担が求められる。

ただ、日本の医療提供体制では、大病院でさえ通常の外来医療を提供しており、役割分担は明確とは言えない。そこで、こうした状況を見直すため、政府は1990年代以降、様々な施策を講じてきた。

具体的には、▽高度な医療機能などを担う「特定機能病院」の創設（1993年）、▽地域の診療所や中小病院の支援などを担当する「地域医療支援病院」の創設（1997年）、▽診療所や中小医療機関での紹介状を持たず、大病院を受診した際、患者から追加負担を徴収する仕組み¹⁹の創設（2016年度）と、追加負担額の段階的引き上げ（2018年度、2020年度、2022年度）、▽紹介患者を重点的に受け入れる「外来受診重点医療機関」を選定する仕組みの創設（2022年度）――といった制度改正である。

さらに、患者の適切な受療行動を促す「上手な医療のかかり方」の展開²⁰とか、都道府県主体で医療機関の役割分担を明確にする「地域医療構想」²¹という政策も進められている。それでも医療機関の役割分担は明らかになっておらず、コロナ対応では治癒した重症患者が軽症者、一般病床に転院できない「目詰まり」も指摘された²²。

このように機能分化や連携が進まない一つの要因として、フリーアクセスが影響している可能性が考えられる。つまり、日本の医療機関はフリーアクセスの下、患者獲得を巡って争っており、実際には冷戦期の米ソが核兵器の増産・開発を争った軍拡競争のように、医療機関が高度な装備や機器を競って整備する「医療軍備拡張競争」（Medical Arms Race）のような状況が生まれている²³。この状況で各医療機関は連携を図るよりも、自前で機能を充実する行動に出やすい。

このため、かかりつけ医を制度化すれば、患者獲得を巡る競争が今よりも制限されるため、連携が進みやすくなる可能性がある。さらに、1次医療（プライマリ・ケア）で身近な病気やケガに対応するとともに、必要に応じて専門医を紹介する流れが形成されれば、医療機関の機能分化も進みやすくなることが期待される。これは一種の門番のような役割を果たすため、一般的には「ゲートキーパー（gatekeeper）機能」と呼ばれる。つまり、「〇○の患者はプライマリ・ケアで対応可能」「××の患者は2次医療に紹介」といった患者の流れに変わるため、医療機関の役割分担が明らかになると期待された。

¹⁷ White K L et.al（1961）“The Ecology of Medical Care“The New England Journal of Medicine，265, pp885-892．
¹⁸ Tsuguya Fukui et al.（2005）“The Ecology of Medical Care in Japan” Japan Medical Association Journal Vol.48 No.4。
¹⁹ ここで言う「大病院」の定義は2016年度以降、段階的に拡充されており、現在は特定機能病院と200床以上の地域医療支援病院、さらに地域の判断で明らかになる「紹介受診重点医療機関」が対象となる。2022年10月以降、追加負担の金額も5,000円から7,000円に引き上げられた。2022年10月25日拙稿「紹介状なし大病院受診追加負担の狙いと今後の論点を考える」を参照。
²⁰ 上手な医療のかかり方については、2020年2月5日拙稿「『上手な医療のかかり方』はどこまで可能か」を参照。
²¹ 地域医療構想については、2017年11～12月の拙稿「地域医療構想を3つのキーワードで読み解く」（全4回、リンク先は第1回）、2019年5～6月の拙稿「策定から2年が過ぎた地域医療構想の現状を考える」（全2回、リンク先は第1回）、2019年10月31日拙稿「公立病院の具体名公表で医療提供体制改革は進むのか」、2020年5月15日拙稿「新型コロナがもたらす2つの『回帰』現象」。併せて、三原岳（2020）『地域医療は再生するか』医薬経済社も参照。
²² コロナ対応と機能分化の関係については、2021年10月26日拙稿「なぜ世界一の病床大国で医療が逼迫するのか」を参照。
²³ 医療軍拡は日本で必ずしも実証されていないが、地域医療構想が「軍縮」の側面を持っている点は関係者の間で共有されていた。詳細に関しては、2017年12月6日拙稿「地域医療構想を3つのキーワードで読み解く（3）」を参照。

3｜全人的かつ継続的なケアが可能に
第3に、全人的かつ継続的なケアが可能になる意義が非常に大きいと考えられていた。高齢者は複数の疾患を持っているケースが多く、臓器・疾患別に細分化された複数の専門医に診てもらうよりも、全人的に診察や検査を受けた方が効率的であり、効果的である。例えば、臓器・疾患別に細分化された医師から別々に診断、処方を受けることで、複数の薬の飲み合わせの悪さが健康に悪影響を及ぼす「多剤投与」という問題も起きている。厚生労働省が2019年6月に公表した「高齢者の医薬品適正使用の指針」では、65～74 歳の3割と75歳以上の4割でそれぞれ5種類以上の薬剤が処方されているという調査が示されている。

さらに自宅療養を受けている高齢者の場合、継続的な医学管理に加えて、高齢者の性格や趣向などを踏まえる必要があり、全人的かつ継続的なケアを提供する医師の存在が重要になる。つまり、賛成派は登録制度を含めて、かかりつけ医の制度化を進めれば、患者にとっての責任主体が明らかになり、全人的かつ継続的な医学管理が可能になると期待していた。

4｜新興感染症など有事対応も可能に
第4に、今回の新型コロナウイルス禍で脆弱性が浮き彫りになった新興感染症も含めて、有事対応を強化できる可能性も指摘された。

例えば、草場氏は「今回のパンデミックのような場合には、『医療機関が、責任を持って診るべき患者』が決まっておらず、医療からこぼれ落ちる人が出てきてしまう。（略）その典型かつ致命的と言えるのが、そもそも発熱等があっても、受診に至らずに、孤独死をしたりした例」「医療側も『この方は、当院に登録している』と把握できるようになれば、災害などの危機対応では必ず（筆者注：患者と医師の）両者がつながる」「（筆者注：ワクチン接種についても）あらかじめ医療機関が登録されていれば、予約の問題をはじめ、スムーズに接種が進んだと思う」と述べている²⁴。

つまり、登録制度の採用など、かかりつけ医が制度化されれば、高齢者や基礎疾患を持っている患者、重症化リスクの高い人などを診療現場に近いところで把握しやすくなるため、日々の健康管理だけでなく、新興感染症の流行拡大など有事の際に役立つという指摘だった。

²⁴ 2021年12月28日『m3.com』配信記事における草場氏インタビュー。

5――制度化反対派の主張

1｜受療の選択肢が狭くなる危険性
一方、日医など制度化に反対する意見を総合すると、患者の受療権が限定される点を重視していたと考えられる。この点について、ゲートキーパー機能を通じて、別の角度で論じてみる。例えば、必ずかかる医師を事前に指名する登録制度が導入されれば、患者は救急などのケースを除けば、原則として登録医しか受診できなくなる。そうなると、治療や検査を受けられるまでの待機時間が長くるかもしれないし、患者から見ると、「近所のA病院が混んでいたから、B診療所に行く」とか、「C診療所の医師とウマが合わないので、D病院に足を伸ばす」といった行動が簡単に取りにくくなり、受療の選択肢は狭くなる。

つまり、「医療機関・医師に関する患者の自由度確保」「ゲートキーパー機能の厳格化」の両立は難しい。実際、日医サイドからは登録制度に反対する説明として、「日本の場合、開業医でも病院の外来でもフリーアクセスでやってきたわけで、それを急に制限することになれば必ず混乱します」という声が以前から出ていた²⁵し、今回の議論でも「医療費抑制のために国民の受診の門戸を狭めるようなことであれば認められない」といった意見が示された²⁶。

受療の選択肢を奪われる懸念については、制度化に賛成していた健保連の調査結果でも示されていた。調査によると、「体調不良時に、最初の受診は事前に選んで登録した医師に限定され、当該医師からの紹介状または救急時以外の病院を自由に受診できない」といた場合の不安の程度を聞く質問に対し、「まったく不安を感じない」「それほど不安を感じない」という答えは計34.9％だったのに対し、「やや不安を感じる」「非常に不安を感じる」という答えの合計は計59.5％に及んでいた²⁷。

しかも、プライマリ・ケア専門医である総合診療医を含めて、かかりつけ医機能を満たせる医師が少ない現状を踏まえると、かかりつけ医の制度化を強行した場合、受療の選択肢が奪われる患者の不満や不安が先行してしまう危険性があった。

²⁵ 2019年9月1日『社会保険旬報』No.2758における日医の横倉義武会長の発言。
²⁶ 2022年4月27日記者会見における日医の中川会長の発言。同日『m3.com』配信記事を参照。
²⁷ 2021年3月29日、健康保険組合連合会「新型コロナウイルス感染症拡大期における受診意識調査報告書」。この設問の回答者数は計2,636人。回答の内訳は「まったく不安を感じない」が5.5％、「それほど不安を感じない」が29.4％、「やや不安を感じる」が41.9％、「非常に不安を感じる」が17.6％。