2024年度トリプル改定を読み解く（下）－医師の働き方改革、感染症対策など、その他の論点を考える

保険研究部上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任三原岳

3｜サービス付き高齢者向け住宅の介護報酬見直し
給付抑制の関係では、高齢者向け住宅などに入居する高齢者に対し、過剰な介護サービスを提供する問題（いわゆる「囲い込み」問題）にも見直しのメスが入った。

元々、この話が顕在化し始めた端緒は高齢者向け賃貸住宅として、「サービス付き高齢者向け住宅」が2011年度に創設される辺りに遡る。サービス付き高齢者向け住宅の場合、サービスと住まいの機能は制度上、分離されるため、提供される医療や介護サービスは訪問診療や訪問介護の扱いになる。

一方、訪問診療や訪問介護では、移動時間を少なくすると、収益性が上がる。そこで、一部の事業者が生活保護の人などを入居させ、系列事業者による医療・介護サービスを過剰に提供する事案が指摘されるようになった。

そこで、2012年度報酬改定では、同じ建物に住む高齢者に対する訪問診療と訪問介護に関する減算ルール（いわゆる「同一建物」ルール）がスタートした。2014年度診療報酬改定でも「患者紹介ビジネス横行」「施設の高齢者を訪問診療」「医師、報酬の一部を業者へ」という見出しで、高齢者を囲い込んで荒稼ぎしている実態が報じられた²⁷ことが一つの引き金となり、「同一建物」に住む高齢者への訪問診療の規制が強化されるとともに、診療報酬点数も最大で4分の1に引き下げられた。その後も同一建物の減算ルールは改定の度に見直されている。

さらに、上記で挙げた報酬上の適正化策に加えて、国の委託調査²⁸を通じて、▽利用者個々の意向や課題が考慮されていない、▽利用者の意向や状態を考慮せず、過剰なサービスが提供されている、▽本人が希望するサービスや客観的に必要性の高いサービスが組み込まれていない、▽住まいと同一法人のサービスを利用者に求めており、事業所選択の権利が侵害されている、▽ケアプランの見直しが法定のタイミング以外、ほとんど行われていない――といった形でパターン化された。

このほか、不適切な事例を見分けるチェックポイントなどを記載した冊子が住宅運営事業者やケアマネジャー、利用者向けに作られているほか、自治体職員やケアマネジャー向けのケアプランを点検するためのガイドブックや各種研修も実施されている²⁹。

こうした経緯を踏まえつつ、2024年度介護報酬改定では、いわゆる「同一建物」ルールが強化された。具体的には、ケアマネジメントを提供する居宅介護支援事業所でも減算ルールが創設され、同一建物で1カ月当たり20人以上のケアマネジメントを担当した場合、単位数を5％削減する措置が作られた。訪問介護についても、これまでは（1）同一建物49人以上は10％減算、（2）同一建物50人以上は15％減算、（3）（1）以外で同一建物20人以上は10％減算――という区分だったが、利用者のうち、9割以上が同一建物に居住する者への提供である場合などでは12％減算する措置が設けられた。

しかし、いわゆる「囲い込み」を規制するのは非常に難しい。第1に、どんなに制度で規制しようとしても、現場は制度の「抜け穴」を探す可能性がある。

例えば、同一建物のルールが導入された当初には、道路を挟んだ反対の敷地など近隣に事業所を移したり、渡り廊下を外したりするケースが報告されていた³⁰。このため、どんなに精緻に制度を作っても、「抜け穴」を探す動きは止められず、むしろ制度が複雑化することで、良質な事業者の事務作業が増えたり、国民から見た制度の全体像が分かりにくくなったりするリスクがある。

第2に、「質」を測定しにくい面である。ケアの質の評価では、▽「どうやってケアを提供したか」という点を重視する「プロセス」、▽「何人の専門職でケアを提供したか」などを評価する「ストラクチャー」、▽「どんな成果が出たか」をチェックする「アウトカム」――の3つで評価されることが多い（一般的に「ドナベディアンモデル」と呼ばれる）が、質を数字で測定しにくい暮らしに関わる分、訪問診療や介護のアウトカムについては、定量的な把握が困難である。

そこで、ストラクチャーやプロセスの面で「囲い込み」と呼ばれるケースを見ると、需要を誘発するため、住宅を運営する事業者と、医療・介護サービスを提供する事業者が繋がっている点が特徴である。これに対し、好事例とされる事業者では、サービス付き高齢者向け住宅を運営する事業者は医療機関や介護事業所と信頼関係を築きつつ、サービスを包括的に提供している。

ここで、両者をストラクチャーやプロセスを外見で比較すると、「住宅事業者と医療・介護サービス事業者の連携」という点で表面上、共通している。このため、医療と介護、住まいを一体化させた「包括ケア」を提供している良質な事業者なのか、住宅と医療・介護の事業者が「結託」して高齢者を囲い込んでいるのか、外見だけで判断することが難しく、後者だけを診療報酬や介護報酬で区分けすることが困難である。その結果、「同一建物」という画一的な規制に頼らざるを得ない面がある。

第3に、国や自治体による介入的な規制が困難な点である。まず、介護保険給付の面で見ると、高齢者住宅に関わるケアマネジメントに限らず、市町村がケアプランを点検する仕組みが整備されているが、介護保険給付には利用者の権利性を伴うため、市町村がケアマネジメントやケアプランの内容の細部に立ち入るのは制度上、困難である。

さらに、サービス付き高齢者向け住宅についても、登録の要件を緩く設定していることで、民間企業の参入を幅広く受け入れる前提になっている。このため、ケアの内容や職員の意識・行動を自発的に変えてもらうことが求められる³¹が、それには一定程度の時間を要するし、最初から悪意を持った「囲い込み」事例の改善は期待しにくい。その結果、報酬による画一的な規制に頼らざるを得ない事情がある。

第4に、サービス付き高齢者向け住宅の登録と介護事業所の指定に関する権限は都道府県、介護保険の運営責任は市町村であり、現場で分断が起きやすい点も考慮する必要がある。分かりやすく言うと、「現場で誰が主体的に判断するのか」という難しさがある。

こうした制約条件の下、診療報酬や介護報酬の改定に際して、「同一建物」の報酬が少しずつ画一的に見直されてきた形だ。

しかし、財務省は2024年4月の財政審で、サービス付き高齢者向け住宅に入居する高齢者の区分支給限度基準額（以下は限度額）を実質的に引き下げることで、囲い込み問題に対応する必要があると問題提起した。この考え方について、財務省の担当幹部は専門誌のインタビューに対し、「（筆者注：財政審での議論は）より根本的な対応をしていくべきという指摘」と説明している³²。

つまり、今までの対応では何らかの要件を設定した上で、訪問系サービスの報酬を引き下げることに力点が置かれていたが、制度の「抜け穴」を探す動きを全て封じ込めないため、「根本的な解決策」として、限度額を引き下げる選択肢の検討を促したわけだ。この選択肢であれば、限度額を超える部分は全て自己負担になるため、実質的にサービスの利用上限が低くなり、給付適正化に繋がる可能性がある。一方、こうした対応は良質な事業者の経営判断や行動に影響を及ぼす危険性を伴うため、今後の制度改正では利害得失を考慮する必要がある。

²⁷ 2013年8月25日『朝日新聞』を参照。
²⁸ 日本総合研究所（2022）「サービス付き高齢者向け住宅等における適正なケアプラン作成に向けた調査研究」（老人保健健康増進等事業）を参照。
²⁹ 例えば、日本総合研究所（2024）「高齢者向け住まい等における効果的なケアプラン点検推進のためのヒント」、同（2022）「住宅型有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅におけるケアマネジメントの考え方」に加えて、同（2024）「高齢者向け住まい等における適切なケアプラン作成に向けた調査研究報告書」、同（2023）「高齢者向け住まい等における適切なケアプラン作成に向けた調査研究報告書」、同（2022）「サービス付き高齢者向け住宅等における適正なケアプラン作成に向けた調査研究報告書」（老人保健健康増進等事業）を参照。
³⁰ 日本総合研究所（2013）「集合住宅における訪問系サービス等の評価のあり方に関する調査研究報告書」（老人保健健康増進等事業）を参照。これは東日本大震災に被災した3県を除く44都道府県に対する調査であり、報酬改定から半年が経過した2012年9～10月の時点で、減算措置を回避する事業者の存在を把握している都道府県は32.6％に上った。
³¹ 職員の意識にまで踏み込んだ調査研究として、松本望（2023）「サービ付き高齢者向け住宅における不適切なケア等の実態と意識の現状」『厚生の指標』第70巻11号、日本総合研究所（2022）「サービス付き高齢者向け住宅等における適正なケアプラン作成に向けた調査研究報告書」（老人保健健康増進等事業）などが挙げられる。
³² 2024年7月15日『シルバー産業新聞』における財務省主計局の端本秀夫主計官に対するインタビューを参照。

4｜障害福祉報酬の見直し
障害福祉の分野でも給付適正化策が講じられた。その一つとして、障害福祉サービスのうち、入浴や食事などを提供する生活介護の基本報酬が見直された。具体的には、これまでの仕組みでは事業所の営業時間で報酬単位が設定されていたが、利用者ごとのサービス提供の実態に応じた体系に切り替えられた。この改定に関して、幾つかの地方紙³³では「利用者個人に寄り添った支援ができなくなる」「実態に合わない」といった事業所の声が紹介されている。

このほか、障害者が働きつつ知識や技術を身に付ける就労継続支援A型事業所の報酬見直しも現場に影響を及ぼしていることも明らかになっている。

ここで言う就労継続支援A型とは、障害者と事業者の雇用契約に基づいて就労の機会が提供される障害福祉サービスの類型。民間企業などで働く一般就労への移行に向けて支援するため、最低賃金以上の工賃の支払いが義務付けられており、事業所向け報酬では定員規模や人員配置に応じて設定されているほか、2021年度報酬改定で「労働時間」「生産活動」「多様な働き方」「支援力向上」「地域連携活動」で計200点満点によるスコアで評価する仕組みが採用された。

今回の2024年度報酬改定では図表6の通り、スコアの点数配分に変更が加えられたほか、経営改善や利用者の知識・能力向上の取り組みも勘案することになった。例えば、生産活動に関わる収支では最大▲20点の減点になるほか、経営改善計画の作成状況に応じて最大▲50点の減点が設定された。逆に平均労働時間が長い事業所とか、生産活動収支が大きい事業所に対して加点されることになった。

その結果、現場の経営に影響が出ており、報道³⁴によると、就労継続支援A型の事業所のうち、全体の7％程度に相当する事業所が閉鎖され、そのうち約4割が就労継続支援B型（最低賃金が適用されない就労支援サービス）に移行したという。解雇された障害者の数も最大で約5,000人に及ぶ可能性があるとされた。

こうした見直しに至った背景として、障害福祉サービス費の増加を指摘できる。障害福祉サービスの予算は一貫して増加し続けており、直近10年程度の推移を見ると、国費ベースで2014年度の1兆円弱から2023年度には約1兆9,000億円に増額した。

このため、財政審の資料では障害福祉サービスに関する言及が少しずつ増えており、2023年11月の資料では「サービスの質を確保しながら総費用額を抑制する取組が不可欠」という問題意識が披歴されていた。その上で、2024年度改定に向けた見直し策として、生活介護では「サービス利用時間やサービスの質を考慮した報酬体系への見直し」、就労継続支援では「サービスにおける生産活動収支や工賃などの成果をより考慮した報酬体系への見直し」がそれぞれ指摘されていた。要するに、ここで挙げた見直しは財政審の指摘を踏まえた対応であり、増加基調の障害福祉サービスに関して、財政当局が厳しい態度で臨み始めている点、さらに財務省の指摘が報酬改定に反映されるようになった点を指摘できる。

しかも、こうした傾向は今後も続く可能性が高い。例えば、2023年12月に閣議決定された「改革工程」では、さらなる見直し項目として、▽共同生活援助（グループホーム）における総量規制も含めた事業所指定の在り方について検討、▽障害福祉サービスを調整する「計画相談支援」の利用促進によるセルフプランの適正化、▽サービスの質などに応じたメリハリある報酬設定――などが列挙されている。

ここで、注目されるのは障害福祉報酬の決定過程である。障害福祉報酬の見直しは2018年度以降、「障害福祉サービス等報酬改定検討チーム」（以下は検討チーム）という組織で議論されており、検討チームは政治家の政務官をトップに、厚生労働省とこども家庭庁の幹部で構成している。さらに、検討過程の客観性・透明性を担保するため、自治体関係者や有識者など11人も「アドバイザー」として参画しており、資料や議事録などは他の審議会と同様に公開されている。

しかし、検討チームの法的根拠は曖昧である。この点を医療、介護と比べると、診療報酬の詳細を決める中医協は社会保険医療協議会法、介護報酬を調整する社会保障審議会介護給付費分科会は社会保障審議会令に定められており、検討チームとの違いは明らかである。

さらに、それぞれの組織のメンバーを見ても、大きな違いがある。具体的には、中医協は日医など診療側、健保連など支払側、有識者で構成する公益委員で構成し、業界団体が利害を調整する構成になっている。介護給付費分科会でも提供者側、支払側に加えて、自治体関係者や有識者、利用者代表も参画している。これに対し、障害福祉報酬の検討チームには、サービスを提供する立場の業界団体や、サービスを使う障害者団体が参画していない。

このほか、診療報酬では社会保障審議会医療部会や医療保険部会で、介護報酬では同審議会介護保険部会を舞台に、他の制度改革との整合性が話し合われたり、改定の大枠が整理されたりするのに対し、障害福祉では同審議会障害部会と検討チームの連携を取る機会が設定されているように見えない。その結果、改定に関する資料を見ても、見直しのコンセプトや方針が分かりにくい。

確かに医療、介護は社会保険方式で運営されており、提供側（医療の場合は診療側）、支払側、公益委員のいわゆる「3者構成」を組みやすいのに対し、障害福祉サービスは公費（税金）で運営されており、保険料を支払う人の代表による意見を聞く必要がない。このため、意思決定過程を検討する際、財政方式の違いには留意する必要がある。

ただ、それでも医療、介護と比べると、障害福祉報酬の決定過程では、サービス提供者や利用者などの意見を取り入れるプロセスが十分とは言えず、官僚の裁量が働きやすい構造になっていると言える。しかも、既述した通り、障害福祉サービスの予算は増えており、給付抑制に向けた財務省のプレッシャーは今後も強まることが予想される。こうした中で現状の検討体制を続けると、業界団体や利用者の意見が反映されず、他の制度改正との整合性も余り意識されないまま、報酬見直しの議論が展開されることになりかねない。

さらに、既に報酬体系は複雑化し始めており、関係者しか分からないような状況になりつつある。この状態で財務省の指摘を踏まえた適正化策が実施されると、就労継続支援A型に関するスコアのように、仕組みが複雑になり、関係者以外が議論しにくい状況になる。しかも（上）及び本稿で取り上げた通り、「トリプル改定」という言葉で、医療・介護との連動が意識されている点を踏まえると、業界団体や当事者団体を交えたオープンな検討体制あるいは検討過程を意識する必要がある。

³³ 2024年6月14日『東京新聞』、同年4月6日『京都新聞』を参照。
³⁴ 2024年8月13日『共同通信』配信記事を参照。同社独自の調査に基づき、事業者の閉鎖数や解雇者数が明らかになった。

日付	タイトル	執筆者	媒体
2025/04/10	異例ずくめの高額療養費の見直し論議を検証する－少数与党の下で二転三転、少子化対策の財源確保は今後も課題	三原岳	基礎研レポート
2025/04/08	政策形成の「Ｌ」と「Ｒ」で高額療養費の見直しを再考する－意思決定過程を検証し、問題の真の原因を探る	三原岳	基礎研マンスリー
2025/03/19	孤独・孤立対策の推進で必要な手立ては？－自治体は既存の資源や仕組みの活用を、多様な場づくりに向けて民間の役割も重要に	三原岳	研究員の眼
2025/02/17	政策形成の「Ｌ」と「Ｒ」で高額療養費の見直しを再考する－意思決定過程を詳しく検討し、問題の真の原因を探る	三原岳	研究員の眼

日付

タイトル

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媒体

2025/04/10

異例ずくめの高額療養費の見直し論議を検証する－少数与党の下で二転三転、少子化対策の財源確保は今後も課題

三原岳

基礎研レポート

2025/04/08

政策形成の「Ｌ」と「Ｒ」で高額療養費の見直しを再考する－意思決定過程を検証し、問題の真の原因を探る

三原岳

基礎研マンスリー