医療提供体制に対する「国の関与」が困難な２つの要因を考える　|ニッセイ基礎研究所

7――民間中心の構造を踏まえた制度改正の方向性～契約制度の検討などが必要～

1｜短期的な対応策
では、以上のような構造を踏まえつつ、「国の関与」を強化する上で、どんな方向性が想定されるのだろうか。短期的には田村氏が指摘した通り、法律や罰則を設けても病床を整備できるわけではないため、既存の枠組みを有効に活用することが必要になる。

その一環として、厚生労働省は2021年10月、国立病院機構と地域医療機能推進機構に対し、新型コロナウイルスの患者向け病床を2割以上増やすように、それぞれの根拠法に基づいて初めて要求した。こうした対応は今後、新興感染症が起きた時にも必要と思われる。

さらに新型インフルエンザ対策等特別措置法に基づき、国が音頭を取る形で、大阪府が開設した臨時病院のように、自宅療養の患者を受け入れる施設を整備する方策も考えられる。ただし、この場合でも医療スタッフの確保という難題があるほか、想定していた対応策が感染状況とマッチしなくなる可能性もある。

例えば、大阪府は「第5波」までの医療逼迫に対応するため、2022年1月から臨時医療施設を稼働させたが、第6波を引き起こした変異株「オミクロン株」は重症化しにくく、利用を想定していた若い世代の多くが自宅にとどまったことで、利用が低迷した³¹。

³¹ 2022年5月29日『読売新聞』、2022年4月1日『朝日新聞デジタル』配信記事。

2｜中長期的な対応策～契約制度の活用を～
中長期的な視点に立つと、民間医療機関の公共性を高める観点に立ち、既存の枠組みから踏み出す形で、契約制度の活用も想定できると考えられる。例えば、保険医療機関を指定している国、あるいは地域医療構想を推進する都道府県が医療機関と契約を交わすことで、新興感染症への対応など政策的な医療について公的な責任を担保する一方、必要に応じて財政支援するようなイメージである。

このように書くと、現行制度から飛躍したような印象を持つかもしれないが、公的医療保険制度は契約で成り立っていることを踏まえる必要がある。通常、病院や診療所が公的医療保険制度に基づいてサービスを提供する際、厚生労働相から保険医療機関としての指定を受ける必要がある。さらに厚生労働相から保険医療機関の指定を受けると、保険医療機関は療養を給付、つまり医療サービスを提供しなければならず、保険者（健康保険組合など保険制度の運営者）は療養の給付に対して診療報酬を支払う義務が発生する。

以上のようなサービスや報酬の流れについて、社会保障法の研究では契約行為の現われと見なしている³²。このため、制度の基本的な考え方から考えると、それほど契約の考え方が乖離しているとは思えない。

もちろん、現行制度は必ずしも上記の考え方に沿って運営されておらず、例えば保険医療機関の指定に際しては、それぞれの医療機関や診療所、保険者が契約を結ぶことは難しいと判断されており、国が一括して保険医療機関を指定している。

しかし、新型コロナウイルス対応の病床確保を急ぐ都道府県の動きに対し、民間病院の間では「『無理な要請はしないでください』と（注：知事に）お願いしています」といった声が出ている³³点を踏まえると、単に「国の関与」を強化するだけでは実効性を確保できるとは思えない。

そこで、中長期的な視点に立つと、対等な立場で交わされる契約制度を活用すれば、制度運営の予見可能性を高めつつ、今回のような新興感染症にも一定程度、備えられると思われる。さらに、民間医療機関の公共性を高めることで、「財源＝官」「提供＝民」という状況を部分的に修正できると考えられる。

以上、「国の関与」を困難にしている2つの構造のうち、民間中心の提供体制に関して、歴史的な経緯や論点、今後の方向性を論じた。以下、もう一つの「分権的な構造」を論じる。

³² 公的医療保険と契約の関係については、石田道彦（2009）「医療保険制度と契約」『季刊・社会保障研究』Vol.45 No.1。
³³ 2021年5月1日『m3.com』配信記事における茂松茂人大阪府医師会長の座談会における発言。

8――「国の関与」を困難にしている医療制度の構造（2）～分権的な構造～

1｜OECDによる白書の一節
医療制度の分権的な構造を考える上で、OECD（経済協力開発機構）が2019年に公表した報告書に興味深い一節がある³⁴。

具体的には、「優先施策を実施する時でさえ、（筆者注：国は）弱い権限をもつのみである。ある意味で、地方自治体（市区町村・都道府県）が優れている場合もあるが、その能力と、効果的かつ根拠に基づいた施策を、どの程度導入しているかの全体像は不明確」「各自治体の備えについての詳細な全体像が簡単には入手できないため、国全体の公衆衛生上の緊急事態への準備が、上手く行われているかどうか判断するのは難しくなっている」といった記述である。

これは新型コロナウイルスの問題が顕在化する以前に刊行された本だが、日本の公衆衛生制度が分権的である点、その結果として国全体の整合性を取りにくい点を指摘している。

では、こうした分権的な構造はなぜできたのだろうか。以下、厚生省を中心にした国―地方関係の歴史を簡単に振り返る³⁵。

³⁴ OECD（2019）“OECD Review of Public Health：JAPAN”［村澤秀樹訳（2019）『OECD公衆衛生白書：日本』明石書店p16］。
³⁵ 地方自治制度の歴史については、副田義也（2018）『内務省の社会史』東京大学出版会、市川喜好（2012）『日本の中央―地方関係』法律文化社、建設省五十年史編集委員会編（1998）『建設省五十年史』建設広報協議会、厚生省五十年史編集委員会編（1988）『厚生省五十年史』厚生問題研究会など。

2｜内務省解体後の建設省と厚生省の比較
戦前の地方自治制度では、現在の総務省、厚生労働省、国土交通省、警察庁にまたがっていた内務省の影響力が強く、知事には内務省の官僚が送り込まれていた。このため、他の中央省庁の地方出先機関は少なく、道府県が事実上の出先機関としての機能を果たしていた。第1次世界大戦の間に感染が拡大したインフルエンザ（通称、スペイン風邪）への対応でも、各道府県がマスクの着用、外出自粛などの感染防止対策を講じていたことが記録されている³⁶。

しかし、敗戦後の1947年、内務省は占領軍の指令で解体され、累次の機構改革を経て、自治省（現総務省）や建設省（現国土交通省）、警察庁などに分かれた。既に戦前の1938年、厚生省は内務省から分離しており、敗戦後に労働省（現厚生労働省）が厚生省から分かれる形で創設されたため、内務省が所管していた行政分野は戦後、複数の省庁に細分化した。

さらに、占領軍の指令で都道府県知事も現在のように公選になったことで、各省庁は地方に影響力を行使する方法として、1960年代以降に出先機関を本格的に整備した。中でも積極的だったのは建設省であり、国直轄で整備・管理する道路、河川の対象を増やした。

例えば、河川に関しては、一部の主要河川を除いて、原則として都道府県が管理していたが、1964年の河川法大改正を経て、一つの水系を中小河川まで一貫して管理する考え方が導入されるとともに、主要な1級河川（水系）については、建設省の出先機関である地方建設局（現在の地方整備局）が原則として管理することになった。一例を挙げると、1級水系の荒川・利根川に関しては、関東地方整備局（及び下部組織の河川国道事務所）で一貫的に管理しており、支流の神田川や隅田川は東京都の管理になっている。

一方、同じ内務省に源流を持つ厚生省は建設省のような選択肢を取らず、出先機関の拡大を余り重視しなかった。その代わりに、厚生省は機関委任事務と地方事務官という仕組みを通じて、自治体をコントロールすることに腐心した。

このうち、機関委任事務とは自治体を国の出先機関のように事務を執行させていた制度であり、地方事務官とは都道府県に所属しているのに事実上、国家公務員として運用されていた職員を指す。

余談だが、筆者が駆け出しの記者として高知県庁を取材していた1997年、県庁の幹部に名刺交換して回ったところ、保険・年金の関係課長は「何の用事？」という表情を見せ、そのうちの一人が「僕ら県庁の人間じゃないから」という趣旨のことを呟いた。当時、駆け出しの筆者は地方事務官という仕組みを知らなかったため、「変なことを言うな」「リアクションが他の県庁職員と違う」と感じた程度だったが、今から思うと、彼らが地方事務官である。

こうした経路を経て、検疫、麻薬取締などに関わる部署を除けば、厚生省が直轄で関われる範囲は小さくなった。この点に関しては、厚生省と労働省の対比でも浮き彫りになる。2001年の中央省庁再編を経て、2つの省は厚生労働省として一緒の役所になったが、労働省も厚生省と同様に地方事務官の仕組みを導入していた一方、ハローワーク（公共職業安定所）や労働基準監督署という直轄の部署も多く持っており、出先機関を余り持たない厚生省と異なる組織形態となっていた。

実際、厚生省OBは中央省庁再編の頃を振り返り、「労働行政は直轄行政」「（筆者注：自治体に事務を担ってもらう）厚生省とは文化が違っています」と述べている³⁷。つまり、厚生省は元々、出先機関が弱く、「国の関与」は自治体を介した間接的な方法を取っていたことになる。

³⁶ 内務省衛生局編、西村秀一訳（2021）『現代語訳流行性感冒』平凡社。報告書は1921年発刊。
³⁷ 中村秀一（2019）『平成の社会保障』社会保険出版社p231。

3｜2000年の地方分権改革による影響
その後、厚生省が自治体の統制に用いていた手段は2000年の地方分権改革を経て、大きく変容した。まず、国と地方の役割分担を見直す観点に立ち、機関委任事務が廃止された。その結果、自治体の事務は「法定受託事務」「自治事務」に区分された。

このうち、法定受託事務とは国が適正な処理を特に確保する必要がある事務を指す。一方、自治事務とは法定受託事務を除いた事務であり、法令に違反しない限り、自治体の判断で執行できるようになった。例えば、新型コロナウイルス対策の根拠法となる新型インフルエンザ対策等特別措置法では、自治体の事務を「法定受託事務」とする旨が定められており、ワクチン接種の事務についても、予防接種法で法定受託と規定されている。これに対し、一般的な医療行政や介護行政は自治事務に類型化されている。

さらに、地方事務官も廃止され、職員は社会保険庁（現日本年金機構）などに移籍した。つまり、地方分権改革を通じて、国と自治体の役割分担が見直される中で、厚生省は自治体の統制に使っていた手段の相当な部分を失ったことになる。

4｜近年の医療制度に関する制度改正の傾向
特に医療行政に関しては近年、都道府県の役割を強化する制度改正が相次いでいる。既に述べた地域医療構想や医師確保、外来機能分化に加えて、医師の超過勤務時間を制限する「医師の働き方改革」³⁸や国民健康保険の都道府県化などである³⁹。

それぞれの制度改正には個別の事情があるため、ここでは詳述を避けるが、いずれも都道府県ごとの人口減少や高齢化のスピード、医師数・病床数に関する地域差を踏まえ、地域の実情に応じた改革が志向されている。つまり、近年の医療制度改革では分権的な傾向が強まっている。

³⁸ 医師の働き方改革に関する動向や論点については、2021年6月22日拙稿「医師の働き方改革は医療制度にどんな影響を与えるか」を参照。
³⁹ 国民健康保険の都道府県化に関する最近の動向や歴史については、2018年4月掲載の拙稿「国保の都道府県化で何が変わるのか」（全3回、リンク先は第1回）を参照。

5｜分権的な構造を巡る論点
しかし、以上のような経路で生まれた分権的な構造は新型コロナウイルス対策で、「国の関与」強化を阻害する一つの要因になる。つまり、厚生労働省のうち、旧厚生省部門は国土交通省のような直轄部署を多く持っておらず、出先機関の地方厚生局は対策の中心になり得ない分、様々な対策は都道府県を介して講じられることになる。

この結果、厚生労働省が新しいアクションを起こそうとすると、自治体に対する通知や事務連絡に頼ることになる。いわゆる「通知行政」である。

しかも、新型コロナウイルス対策では通知が数多く発出（乱発？）されており、医療、保健、福祉、介護分野に関して、その本数は2020年1月から2022年5月までで計2,000本を超えている。このため、膨大な通知を前にすると、ウンザリする気持ちとともに、幾つかの疑問が沸き起こる。

まず、「膨大な通知の全体像を誰が把握しているのか」という疑問である。それぞれの通知は基本的に各局でバラバラに発出されているため、整合性が取れているとは考えにくい。

第2に、政策立案のプロセスが官僚の裁量に委ねられているため、「国会を含めた民主的な統制が十分とは言えないのではないか」という疑問である。第3に、国会審議などオープンな場で意思決定されないため、「この通知がなぜ発出されたのか」「通知が示された意図は何か」「過去の通知と何が違うのか」といった点が伝わりにくい不透明性も指摘できる。

第4に、先に触れた地方分権改革の結果、法定受託事務の通知は拘束性を有する事務処理基準、自治事務の通知は拘束力を有しない技術的助言と整理されているにもかかわらず、数多く発出（乱発?!）されている通知を抽出すると、両者の区分を意識しているようには見えず、「国による関与」の度合いが見えにくい点も指摘できる。

このように書くと、「一刻を争う感染症対策では機動性が必要になるため、通知が有効的」「各地域で医療資源や感染状況が異なる以上、自治体の裁量に委ねる方が現実的」という反論が予想される。それにしても、膨大な通知の発出（乱発?!）が「自治体に丸投げ」「厚生労働省に主体性を感じられない」といった批判を生みやすくなっていることは間違いないと思われる⁴⁰。

このほか、自治体の首長や職員の能力、民間医療機関との連携度合いなどに応じて、対策にバラツキが生まれやすくなっており、しかも対策が弱い部分から感染症は広がって行くため、「都道府県に任せるからダメなんだ」という言説を引き起こす要因にもなり得る。

一方、患者の重症度に応じて受け入れる医療機関を調整する神奈川県、積極的な検査や先手を打った病床確保に取り組んだ東京都墨田区、積極的な検査に取り組んだ和歌山県など、地域には先行事例も数多くある。

このため、筆者は「自治体に委ねているからこそ、国の方針を先取りする（時には国の指示に逆らう？）形で独自の対応策を取るケースが出ているのに、なぜ先進事例に目を向けず、できていないところだけ注目するのか」と考えているが、こうした地域格差は「国の関与を強化せよ」という議論が生まれやすくなる土壌になっていると言える。

この辺りのディレンマに関しては、新型コロナウイルスの初期対応を司った厚生労働省の政務官が「都道府県による対応の差が大きいこと、言い換えれば地方分権の課題が見えてきています」と述べていた点と符合する⁴¹。

⁴⁰ 例えば、鈴木一人（2020）「厚労省」アジア・パシフィック・イニシアティブ編『新型コロナ対応・民間臨時調査会調査・検証報告書』ディスカヴァー・トゥエンティワンp305では、「大量の通知等を連発した結果、保健所や医療機関等の限られたキャパシティでは対応しきれず、厚労省の戦略が意図どおりに伝わらない結果、前線機関の活動に結びつかないという事態が発生した」と論じられている。
⁴¹ 2020 年8月4日『m3.com』配信記事における自見はなこ氏に対するインタビュー。