2021年05月14日

2021年度介護報酬改定を読み解く-難しい人材不足への対応、科学化や予防重視の利害得失を考える

保険研究部 上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任 三原 岳

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1――はじめに~2021年度介護報酬改定を読み解く~

2021年4月から介護保険の「公定価格」である介護報酬が変わった。介護報酬は3年に一度の頻度で見直されており、全体の改定率は0.7%増となった。今回の改定では、新型コロナウイルスや水害被害を受けて、感染症や災害対応に備える業務継続への支援に力点が置かれたほか、データに基づく介護を目指す「科学的介護」に関する加算が創設されるなど、重度化防止の傾向が一層、強まった。さらに、人材不足に対応するための人員基準の緩和も盛り込まれた。

本稿では、厚生労働省の整理に沿って、介護報酬改定の内容を「感染症や災害への対応力強化、」「介護人材の確保・介護現場の革新」など5つの点で取り上げるとともに、改定内容から見えて来る制度の課題を読み解く。その際には人材と財源の「2つの不足」、中でも人材不足が制度の制約条件となりつつある点を念頭に置きつつ、科学化や予防重視による利害得失も指摘する。
 

2――介護報酬改定の全体像

2――介護報酬改定の全体像

1|介護報酬改定を巡る政府・与党内の攻防
介護報酬は概ね3年に一度の頻度で改定されており、今回の改定率は0.7%増となった。これは3年前の改定率(0.54%)を上回る規模であり、改定に際しては、財政当局と厚生労働省などの間で攻防が交わされた。

まず、財務省は2020年11月、財政制度等審議会(財務相の諮問機関)1の席上、介護報酬を1%減らした場合、国・地方の公費(税金)を計620億円程度、高齢者が支払う保険料を約250億円、40~64歳の人が支払う保険料を約280億円、自己負担は約90億円を減らせるとし、「介護報酬のプラス改定は保険料負担と利用者負担の更なる増加につながる。もとより慎重を期すべき」と訴えた。さらに、財務省は「介護サービス施設・事業所の収支差率は2.4%と中小企業と同程度の水準」と指摘しつつ、この数字には各事業所から本部への繰入も含まれているとして、「少なくとも介護報酬のプラス改定(国民負担増)をすべき事情は見出せない」との見解を示した。

ただ、コロナ禍への対応について、財務省は一定の配慮を見せた。具体的には、地域別、サービス別に異なる新型コロナウイルスによる影響に対応する上では、地域ごと、サービスごとに単価を定めている報酬の特性を生かしやすいとし、「臨時の報酬上の措置」の可能性に言及した。

これに対し、田村憲久厚生労働相は「(筆者注:現場の職員が)しっかりとやりがいを持って、誇りを持って介護現場で働いていただけるように、必要なものはしっかりと我々も要求してまいりたい」2、「介護事業者がしっかりと運営できるような報酬を決めていかなければならない」3と語り、プラス改定が必要との見解を披露した。さらに与党内でも「マイナス改定になれば、介護保険制度が崩壊してしまう」との声も示された4ことで、最終的に0.7%のプラス改定、国費ベースで196億円の増額で決着した。さらに改定率のうち0.05%については、新型コロナウイルスへの特例的な評価として、基本報酬が2021年9月末まで0.1%上乗せされた。

なお、2021年10月以降の取り扱いに関して、2020年末の閣僚折衝では特例措置を延長しないことを原則としつつ、感染状況などを踏まえて今後、議論するとされている。
 
1 2020年11月2日、財政制度等審議会財政制度分科会資料。
2 2020年11月13日、第203回国会会議録衆議院厚生労働委員会における答弁。
3 2020年11月11日、第203回国会会議録衆議院厚生労働委員会における答弁。
4 2020年12月11日『読売新聞』。
25項目で整理された介護報酬改定の柱
改定の柱については表1の通り、(1)感染症や災害への対応力強化、(2)地域包括ケアシステムの推進、(3)自立支援・重度化防止に向けた取組の推進、(4)介護人材の確保・介護現場の革新、(5)制度の安定性・持続可能性の確保――の5項目建てで整理されており、2020年12月の社会保障審議会(厚生労働相の諮問機関)介護給付費分科会の審議報告で示された。
表1:介護報酬改定の主な項目建て これを前回改定と比べると、当時は「地域包括ケアシステムの推進」「自立支援・重度化防止に資する質の高い介護サービスの実現」「多様な人材の確保と生産性の向上」「介護サービスの適正化・重点化を通じた制度の安定性・持続可能性の確保」という4項目に整理されていた。このため、言葉遣いの微妙な違いは別にしても、1番目の感染症や災害への対応力強化を除く4つの点は共通している。言い換えると、新型コロナウイルスの感染拡大や熊本県の水害を受けて、感染症対応と災害対応に力点が置かれたと言える。実際、厚生労働省サイドの説明では「2から5の柱は前回改定の1から4の柱」「一丁目一番地に感染症や災害への対応強化を持ってきた」とされている5

では、どんな改定内容が各項目で盛り込まれたのだろうか。5つの論点に沿って主な内容を整理したい6。なお、制度創設から20年を経る中、介護報酬は極端に複雑化しつつあり、一部の説明を省略あるいは簡易にするなどの工夫を講じるが、かなり煩雑になる点はご了承頂きたい。さらに改定内容に関しては、厚生労働省の資料に加えて、報酬改定を報じた専門誌や専門媒体7、報酬改定に関して筆者が傍聴したセミナーなどを参考にしているが、発言を除いて引用は最小限にとどめる。細かい内容に興味のない方は「8――介護報酬改定から見える制度の将来像」から読み始めて頂きたい。
 
5 2021年2月5日に開催された慢性期リハビリテーション学会における老健局の眞鍋馨老人保健課長(当時)の説明。『社会保険旬報』No.2812を参照。
6 厳密に言うと、厚生労働省の説明資料では6番目の柱として「その他」が入っており、▽施設系サービスにおけるリスクマネジメントの強化、▽高齢者虐待防止に関する委員会の開催、指針の整備、研修の実施、担当者の指定、▽施設系サービスにおける食費基準額の引き上げ――などが盛り込まれている。
7 専門誌や専門媒体については、『シルバー新報』『社会保険旬報』『週刊社会保障』のほか、『ケアマネジメントオンライン』『GemMed』などを参考にした。
 

3――介護報酬改定の内容(1)

3――介護報酬改定の内容(1)~感染症や災害への対応力強化~

まず、「一丁目一番地」とされた感染症対応と災害への対応強化である。新型コロナウイルスへの対応では、感染を恐れる高齢者が外出を控えたことで、通所介護(以下、デイサービス)事業所の経営が悪化したほか、クラスター(感染者集団)の発生を防ぐため、マスクや消毒液などの備品購入や手洗い、消毒などの対応を迫られた。これらの対応を報酬面で下支えするため、(1)生活援助の提供時間が20分未満になっても、20分以上45分未満の報酬を請求できる訪問介護サービスの特例、(2)通常はケアプラン(介護サービス計画)に介護保険のサービスを組み込まないと報酬を受け取れないケアマネジメント(居宅介護支援費)に関して、予定されていた介護保険サービスの利用がなくても、必要なケアマネジメントに関して報酬を受け取れる特例、(3)高齢者を長く預かるほど事業所の収入が増えるデイサービスの報酬について、実際の提供時間よりも多い時間区分の報酬を受け取れる特例――などが設けられたほか、介護職員に対して最大10万円の慰労金も支給された8

さらに、2020年7月の熊本水害で特別養護老人ホーム(特養)が被災し、多くの入居者が命を落としたことも重なり、介護報酬改定では感染症対策と災害対応を意識しつつ、「業務継続計画」(BCP)の策定と実施が重視された。

具体的には、3年間の経過措置が設けられた上で、感染症や災害が発生した場合もサービスの継続が可能となるように、BCP計画の策定や研修・訓練の実施が義務付けられた。さらに、新型コロナウイルスに対応する4月から9月までの特例として、ほぼ全てのサービスで基本報酬が上乗せされた。このほか、3年間の経過措置期間を設けた上で、感染症が発生した場合でも、必要な介護サービスを継続的に提供できる体制を構築する必要があるとして、施設系サービスについては、現行の委員会開催、指針の整備、研修の実施に加えて、訓練が義務化された。在宅など他のサービスに関しても、委員会の開催、指針の整備、訓練の実施などが義務付けられた。

災害への対応では市町村や防災組織など地域の関係者との連携が求められるとして、施設系サービスなどを対象に、訓練の実施に際して地域住民の参加を得られるように努める規定が省令に追加された。既に同様の仕組みに関しては、泊まり、通い、訪問を組み合わせる小規模多機能型居宅介護(以下、小規模多機能)で導入済みであり、この事例が参考として例示されている。

このほか、デイサービスや通所リハビリテーションなどを対象に、感染症や災害で利用者が減少した場合でも、安定的にサービスを提供できるようにする特例が設けられた。この仕組みは輪を掛けて複雑なので、図1を用いて説明する。デイサービスの報酬は要介護度別と事業所の規模、さらに高齢者を受け入れる時間ごとに応じて細分化されており、2021年度改定後の報酬体系では、要介護1の高齢者を7時間以上8時間未満受け入れた場合、月750人以下の「通常規模型」では655単位となっており、要介護度2は773単位、要介護度3は896単位、要介護度4は1,018単位、要介護5は1,142単位となっている(単位は原則として1単位=10円、以下は同じ)。

2021年度介護報酬では、感染症や災害で利用者数が減った場合の対応策として、2つの特例が認められた。1つ目としては、延べ利用者数実績が前年度から5%以上減った場合、3カ月間は基本報酬を3%加算できる特例である(図1左の赤い部分の解説及び赤の矢印)。もう1つは事業所規模別の報酬区分を変えられる特例であり、利用者数が減った場合、一つ上の規模区分に変更が可能とされた(図1右の青い部分の解説及び青い矢印)。ただし、2つの特例を同時に申請することは認められていない。
図1:感染症や災害に対応したデイサービスに関する特例
 
8 新型コロナウイルスの介護現場における影響については、2020年6月15日拙稿「新型コロナへの対処として、介護現場では何が必要か」を参照。感染症対策や水害対策に関しては、介護保険発足20年を期した連載コラムの第22回も参照。
 

4――介護報酬改定の内容(2)

4――介護報酬改定の内容(2)~地域包括ケアシステムの推進~

表2;介護報酬改定のうち、地域包括ケアに関連する項目 17つに整理された「地域包括ケア」関係の内容
第2に、「地域包括ケアシステムの推進」と説明されている部分である。地域包括ケアは2014年制定の地域医療介護総合確保推進法で、「地域の実情に応じて、高齢者が可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制」と定義されているものの、この言葉は在宅医療の充実とか、医療・介護連携、認知症ケア、介護予防、保険外サービスの充実、介護保険制度の負担増など、かなり多義的かつ便利に使われている面がある9。2021年度介護報酬改定に際しても、「地域包括ケアシステムの推進」として、表2の通りに、(1)認知症への対応力向上に向けた取組の推進、(2)看取りへの対応の充実、(3)医療と介護の連携の推進、(4)在宅サービスの機能と連携の強化、(5)介護施設や高齢者住まいにおける対応の強化、(6)ケアマネジメントの質向上と公正中立性の確保、(7)地域の特性に応じたサービスの確保――などの内容が盛り込まれている。

しかし、これを一括りに「地域包括ケア」と称しても、却って分かりにくくなるため、7つの項目に沿って主な改定を記述する。
 
9 地域包括ケアの多義性については、介護保険発足20年を期したコラムの第9回を参照。
2|認知症への対応力向上に向けた取組の推進
最初の認知症ケアの関係では、訪問介護など訪問系サービスについて、「認知症ケア専門加算」が新設された。これは「認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の人が利用者の半数以上」などの要件を満たした事業者を評価する加算であり、算定要件に応じて、1日当たり3単位または4単位を加算する。

さらに、小規模多機能などに関しては、暴言などの行動・心理症状(BPSD)で在宅生活が困難になったケースを支援する「認知症行動・心理症状緊急対応加算」(1日200単位)が設けられた。この加算では、BPSDへの対応策として、短期利用が緊急に必要となった場合、利用から開始まで7日間を限度に受け入れを評価する。

このほか、3年間の経過措置を設けた上で、介護サービスに携わる全ての職員が「認知症介護基礎研修」を受けている状態を目指す方針が示された。この研修は認知症ケアの初任者として、最低限の知識・技術と実践の考え方などを学ぶ基本的な講座であり、義務化の対象は医療・福祉関係の資格を有さない人(いわゆる無資格者)。これを通じて、既に「認知症介護実践者研修」など上位の研修を受けた人も含めて、介護サービスに関わる全ての職員が受講している状態が目指されている。
3|看取りへの対応の充実
次に、看取りの関係では、本人や家族との話し合いや関係者間の連携を強化する観点に立ち、施設系サービスや介護付き有料老人ホーム、認知症対応型共同生活介護(以下、グループホーム)で高齢者を看取った際に加算する「看取り介護加算」が見直された。現在は「死亡日」「死亡日以前4~30日以下」など3つの区分に分かれているが、「死亡日31~45日以下」の区分が追加されるとともに、特養などでは1日72単位の加算が設定された。

さらに要件に関しても、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」に沿った対応を促す形で変更された。これは厚生労働省が「人生会議」という愛称で広めようとしているACP(Advance Care Planning)であり、人生の最終段階などに備えるため、患者が望む医療やケアについて事前に考え、家族や医療・ケアチームと繰り返し話し合うことで、その考え方や内容を共有する取り組みを指す。既に診療報酬に関しては、2018年度改定で幾つかの加算を算定する際の要件とされており、これを介護分野にも取り入れようとする試みと理解できる。
4医療と介護の連携の推進
医療と介護の連携については、ここ10年ぐらいの制度改正の度に重視されているテーマ10であり、 今回の報酬改定でも細かい制度改正が積み重ねられた。例えば、医師などの在宅ケア支援を評価する居宅療養管理指導では、要介護者の社会生活面にも目を向ける必要があるとし、要件が見直された。これは元々、医師などがメンタル面で悩む患者に対し、薬の代わりに社会資源を紹介する「社会的処方」の考え方が反映された部分である11。元々、社会的処方は英国で盛んであり、昨年7月の骨太方針では自民党に設置されている「明るい社会保障改革推進議員連盟」の要請を踏まえ、「社会的処方」のモデル事業を実施する方針が急に盛り込まれた。結局、診療報酬体系の違いなど、英国の医療制度との違いを踏まえると、「直輸入」は難しいと判断されたのか、こうした形で局所的な制度改正にとどまった。

さらに老人保健施設(以下、老健施設)に関する報酬のうち、高齢者を短期間受け入れる短期入所療養介護に関して、医療ニーズの高い人の受入促進を図るための措置が盛り込まれた。具体的には、老健施設が治療管理を目指して診療方針を定めた上で、投薬や検査、注射、処置、主治医に対する情報提供などを実施した場合、こうした医学的な管理を評価する「総合医学管理加算」(1日275単位)が創設された。

このほか、老健施設に関する報酬では、かかりつけ医との連携を評価する「かかりつけ医連携薬剤調整加算」(改定前は125単位)が見直された。これは多剤投薬されている入所者の処方方針について、かかりつけ医と老健施設の医師が事前に合意し、その方針に従って減薬する取り組みを評価する仕組みであり、2021年度改定では(I)連携への加算(100単位)、(II)かかりつけ医と連携した上で、後述する情報を用いたPDCAサイクル推進への上乗せ(240単位)、(III)2番目の要件に加えて減薬に至った場合の上乗せ評価(100単位)――という形で3つに細分化された。

長期入院を前提とした介護療養病床と介護医療院に関する報酬も見直された。介護療養病床については、2023年度末までに介護医療院に移行するタイムリミットが迫っているため、より早期の意思決定を促す観点に立ち、一定の期間で検討状況を報告させるとともに、期限までに報告されない場合は基本報酬を1日当たり10%減らす「移行計画未提出減算」が創設された。一方、介護医療院に関しては、「入所者が療養病床に1年間以上入院している」などの要件を満たした場合、長期入院の受け入れ体制を評価する「長期療養生活移行加算」(1日60単位)が設けられた。
 
10 診療報酬と介護報酬の同時改定だった2012年度の「在宅医療地域連携事業」が創設された後、2013年度から2015年度に在宅医療推進事業に継承された。その後、介護保険財源を「転用」した「在宅医療・介護連携推推進事業」が2015年度改正で創設され、市町村を中心に医療介護資源マップの作成や専門職の研修などが実施されている。同時改定となった2018年度改定に関しては、拙稿2018年5月14日「2018年度介護報酬改定を読み解く」を参照。医療・介護連携については、介護保険発足20年を期した連載コラムの第12回も参照。
11 社会的処方については、拙稿2020年11月30日「骨太方針に盛り込まれた『社会的処方』の是非を問う」を参照。
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保険研究部   上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任

三原 岳 (みはら たかし)

研究・専門分野
医療・介護・福祉、政策過程論

経歴
  • プロフィール
    【職歴】
     1995年4月~ 時事通信社
     2011年4月~ 東京財団研究員
     2017年10月~ ニッセイ基礎研究所
     2023年7月から現職

    【加入団体等】
    ・社会政策学会
    ・日本財政学会
    ・日本地方財政学会
    ・自治体学会
    ・日本ケアマネジメント学会

    【講演等】
    ・経団連、経済同友会、日本商工会議所、財政制度等審議会、日本医師会、連合など多数
    ・藤田医科大学を中心とする厚生労働省の市町村人材育成プログラムの講師(2020年度~)

    【主な著書・寄稿など】
    ・『必携自治体職員ハンドブック』公職研(2021年5月、共著)
    ・『地域医療は再生するか』医薬経済社(2020年11月)
    ・『医薬経済』に『現場が望む社会保障制度』を連載中(毎月)
    ・「障害者政策の変容と差別解消法の意義」「合理的配慮の考え方と決定過程」日本聴覚障害学生高等教育支援ネットワーク編『トピック別 聴覚障害学生支援ガイド』(2017年3月、共著)
    ・「介護報酬複雑化の過程と問題点」『社会政策』(通巻第20号、2015年7月)ほか多数

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