かかりつけ医を巡る議論とは何だったのか－決着内容の意義や有効性を問うとともに、論争の経緯や今後の論点を考える　|ニッセイ基礎研究所

18――今後の制度改正に向けた選択肢（1）～患者―医師の関係性に関する制度設計～

1｜医療における「代理人」を明確にする必要性
まず、プライマリ・ケアの充実を含めて、高齢化に対応した医療に切り替えていく上では、患者―医師の信頼（信認）関係を維持、充実させる制度改正が必要である。そのためには患者にとっての「医療の入口」を何らかの形で絞る選択肢は欠かせない。患者にとっての責任主体が明確にならなければ、信頼（信認）関係は生まれにくいためだ。

さらに言えば、複数の疾患を持つ高齢者に対する在宅ケアでは、他の医療機関や介護事業所との連携も欠かせないため、代理人としての責任主体を明確にする必要がある。責任主体を明確にしなければ、患者や家族、他の専門職は誰に相談していいか分からなくなり、連携が機能しなくなる危険性がある。

実際、2014年11月にOECDが公表した報告書⁵⁹では、「予防的及び包括的な高齢者ケアに向けた明確な方向性が必要」「費用対効果が高い予防医療に向けた日本の方向転換には、生涯を通じて一貫した予防的ケアを提供する、首尾一貫したプライマリ・ケア部門が必要不可欠」とし、「個人にかかりつけのプライマリ・ケア医を登録するよう求める改革が、より効果的なプライマリ・ケアの発展には必要条件」と指摘していた。

そうなると、患者―医師の関係性を固定化する登録制度が選択肢の一つとして浮上するが、これでは今までと同様に不毛な神学論争に陥る。そこでイギリス、フランス両国と対比させつつ、患者―医師の関係性に着目すれば、「医療の入口」を絞る選択肢は登録制度に限らないことに気付かされる。

⁵⁹ 2014年11月に公表されたOECDの報告書“OECD Reviews of Health Care Quality：Japan RAISING STANDARDS Assessment and Recommendations”｢医療の質レビュー日本スタンダードの引き上げ評価と提言｣を参照。報告書の日本語訳は「プライマリケアー」としているが、表記を「プライマリ・ケア」で統一した。

2｜英仏両国との対比
まず、イギリスの仕組みでは既述した通り、登録制度を通じて、ゲートキーパー機能が厳格に運用されており、医療機関を選べる自由は小さい。それでも近年は見直しが講じられており、住所で自動的に登録医が決まっていた以前と違い、現在は診療所も、GPも選べるようになった。つまり、患者の選択権は日本よりも小さいが、以前よりは選択の幅が広くなっている。

これに比して、最も自由だったのは以前の日本である。フリーアクセスは「いつでもどこでも」と理解されており、風邪など身近な病気でも大学病院で診てもらえた。しかし、2016年度以降、診療所や中小病院で紹介状を持たないと、追加負担を取られる仕組みが導入されるなど、フリーアクセスの軌道修正は実質的に始まっている。

実際、2013年8月の社会保障制度改革国民会議報告書では、フリーアクセスという言葉の意味を「いつでも、好きなところで」という解釈ではなく、「必要な時に必要な医療にアクセスできる」という意味に理解していく必要があるとされた。これは「必要なときに迅速に必要な医療」という言葉で、2022年12月の全世代会議の報告書でも踏襲されている。

つまり、日本も以前ほど「全て自由」とは言えなくなっており、患者―医師の関係性や患者の受療の自由に着目すれば、「以前よりも統制を緩めたイギリス」「経済的な誘導を通じて、以前よりも自由ではなくなった日本」という整理が可能である。

ここにフランスの仕組み⁶⁰を加味すると、日英両国の差が余り大きくないことに気付かされる。フランスは日本と同様、フリーアクセスだったが、かかりつけ医を2005年から制度化し、登録を国民に義務付けた。しかし、フランスの場合、GPが働く診療所に登録と受診を義務付けるイギリスと異なり、大学病院の勤務医や専門医なども指名できるほか、かかりつけ医を経由せずに大病院に行くことも可能だが、かかりつけ医を経由しなかった場合、高い患者負担を課している（フランスの場合は事後的に精算される償還払いであり、日本と制度が異なるが、議論を分かりやすくするために「患者負担」と表記する）。

つまり、かかりつけ医を経由するよりも自己負担に差を付けることで、かかりつけ医での受診を誘導しようとしており、紹介状なし大病院受診の患者負担を引き上げている日本と相似している。その半面、フランスは登録義務を課すことで、「医療の入口」を原則として1カ所に絞っており、日本よりも厳格なゲートキーパー機能が採用されている。

こうした対比を踏まえると、以下のことが言えるのではないか。まず、登録制度と厳格なゲートキーパー機能を通じて、「医療の入口」を１カ所に絞ることで、アクセスを制限しているイギリスは日本と明らかに異なり、フリーアクセスに慣れた日本人の受療行動とは、マッチしない可能性がある。

しかし、日本でも近年、紹介状なし大病院外来に追加負担を課すようになっており、ゲートキーパー機能を緩やかに強化しようとしている。さらに、ゲートキーパー機能を強化する際、患者負担の差で受療行動を変えようとしている点で、日本とフランスは共通している。ゲートキーパー機能や「医療の入口」などプライマリ・ケアに関する三カ国の違いのイメージは図2の通りである。

言い換えると、「医療の入口」を1カ所に絞ろうとしている問題意識は三カ国に共通しており、将来的な制度設計に向けて、学べる部分は多いと考えられる。例えば、イギリスのような厳格な登録制度ではなく、患者による任意とする選択肢、さらに任意のケースでも、事前に登録した医療機関にかかった場合、患者負担や保険料を減らすとか、逆に登録した医療機関ではない場所で受診した場合、患者負担を大幅に増やすような選択肢も考えられる。

⁶⁰ フランスの事例については、松本由美（2018）「フランスとドイツにおける疾病管理・予防の取組み」『健保連海外医療保障』No.117、松田晋哉（2017）『欧州医療制度改革から何を学ぶか』勁草書房、加藤智章（2012）「フランスにおけるかかりつけ医制度と医療提供体制」『健保連海外医療保障』No.93などを参照。

3｜中小病院も含む必要性
ゲートキーパー機能を担う対象を診療所だけでなく、200床未満の中小病院に担ってもらうことで、患者の受療権の選択肢に幅を持たせることも考えられる。例えば、フランスの場合、かかりつけ医の選択先を診療所に限っていないし、既述した医療機関の役割分担明確化でも、「200床」を一つの目安として、紹介患者を中心的に受け入れる医療機関にするかどうか議論が進んでいる。このため、200床未満の中小病院が外来や在宅医療、入退院支援などを担うことを通じて、かかりつけ医としての機能を持つ可能性にも留意する必要がある。

実際、中小病院の役割について、急性期病床での手術後に患者を受け入れてリハビリテーションを提供する「ポストアキュート機能」だけでなく、在宅ケアを受けている高齢者が自宅で急変した場合に受け入れる「サブアキュート機能」を担うことが期待されているとして、このサブアキュート機能では「多疾患を診れるような総合（筆者注：診療）医が病棟に配置されていることが必要になる」という意見も示されている⁶¹。

以上のように考えると、「ゲートキーパー機能をどこまで厳格にするか」「患者の受療権をどこまで認めるか」という軸の中で、どうやって制度改正を考えるか、選択肢の問題と整理できる。

その際には既述した通り、「ケアの包括性強化」「患者の受療権確保」という二律背反をバランスさせつつ、漸進的に制度改正を積み上げることが求められる。少なくとも「イギリスの医療制度は日本に合わない」という論理で、思考停止を続けるスタンスは生産的とは言えない。

⁶¹ 2022年3月29日『日経メディカル』配信記事における全日本病院協会長の猪口雄二氏の発言。

4｜診療報酬改定による誘導
上記のような制度改正ではなく、診療報酬改定による漸増主義的な誘導策も想定される。例えば、かかりつけ医機能を評価しているとされる機能強化加算や地域包括診療科を拡充することで、これらの項目を取得している医療機関を事実上、かかりつけ医として見なす方法である。さらに上記で触れた書面交付制度も、診療報酬の要件に絡める選択肢も考えられる。

こうした選択肢であれば、他の医療機関で受診することが引き続き認められている以上、フリーアクセスの大幅な軌道修正には当たらないし、医師や医療機関の自由度も極端に制限されず、ケアの包括性を一定程度、高めることが可能となる。

5｜DX化、PHRの拡大
このほか、医療DXの推進も論点として考えられる。例えば、患者の医療情報を持ち運びできるPHR（Personal Health Record）が定着すれば、かかりつけの医師以外でも、患者の健康データや既往歴を把握しやすくなる。

政府としても、マイナンバーカードと健康保険証を一体化させることで、被保険者の資格確認（オンライン資格確認）や健康データを持ち運びできる仕組みを整備しようとしており、これらの仕組みが拡大すれば、登録制度のような仕組みを厳格に導入しなくても、ケアの包括性を高めることは可能である。

実際、医療部会の意見書でも、「かかりつけ医機能を発揮させるためには PHR基盤の整備やオンライン資格確認の活用による患者の情報の一元的な管理が肝要」との文言が盛り込まれており、デジタル技術の活用は今後、技術革新の進行と併せて、論点になりそうだ。

19――今後の制度改正に向けた選択肢（2）～エージェンジー問題を解消するための工夫～

第2に、エージェンシー問題を解消するための工夫も欠かせない。エージェンシー問題を解消するための第1の方策として、情報開示・共有が考えられる。今回の制度整備では、医療機能情報提供制度の「刷新」などの方向性が示されており、かかりつけ医の透明性を確保できる点はプラスだが、既述した通り、第3者性を確保するなどの手立てが欠かせない。

第2に、診療報酬による誘導である。イギリスの医療制度では、診療所に登録された人口に応じて多くの報酬が支払われる（いわゆる人頭払い）ため、GPが患者の信頼に背いた場合、登録してもらえなくなるインセンティブ構造となっている。

しかし、人頭払いでは医療を提供しても、提供しなくても、受け取れる報酬は変わらないため、必要な治療を実施しないなど「過少診療」という別のエージェンシー問題が起きるリスクを伴う。さらに、イギリスを含めて海外では健康・医療データに基づき、実績に応じて支払われる成績払いも導入されているが、成果報酬を目当てにした検査・治療が実施されるリスクも否定できず、この方法でもエージェンシー問題は起こり得る。

言い換えると、過剰診療を引き起こすリスクを伴う出来高払いも含めて、いずれの支払い方法にも一長一短があり、適度に組み合わせる必要がある。ここでもイギリスの医療制度や人頭払いという手法を絶対視する必要はないし、逆に完全に否定することは議論の幅を失わせることになる。

20――今後の制度改正に向けた選択肢（3）～信頼できる医師を増やすのための工夫～

第3に、患者にとって信頼できる医師を増やすための工夫である。かかりつけ医機能を果たせる能力を持った医師の候補として、プライマリ・ケア専門医の資格である総合診療医という専門医の仕組みが整備されているが、現時点で専門医資格を持つ医師は1,100人程度に過ぎない。さらに2018年度から総合診療医の専門教育が本格スタートしたものの、大学病院や大規模病院では総合診療の存在感が依然として薄く、専門教育の指導体制も不十分なため、キャリアアップのコースが見えにくいとされる。このため、総合診療医を希望する若手医師や医学生は現時点で決して多くない⁶²。今後、ロールモデルを示すなど、状況を少しずつ改善していく必要がある。

一方、「能力」ではなく「機能」を高めるための研修として、日医の「かかりつけ医機能研修制度」が2016年4月から実施されており、2022年8月時点で、3年間の認定期間による有効実人数は5,272人に上る⁶³。筆者自身、医療界自身による研修機会の確保は重要と考えており、日医の松本会長が「私たちも『今のままでいい』わけでは決してありません。かかりつけ医として国民に選ばれるための努力が、今まで以上に求められます」⁶⁴と説明している点に期待したい。

その半面、「能力を測定しない研修制度で、かかりつけ医機能やプライマリ・ケアの能力を担保できるのか」という疑問も持っている。実際、「かかりつけ医」という言葉が始まった1990年代の日医幹部によるインタビューや講演では、今と大して変わらない発言が示されており、プロフェッショナル・オートノミーだけの解決については疑問が残る。

例えば、かかりつけ医機能のモデル事業に向けた検討が進んでいた1992～1993年頃のインタビューを見ると、「国民にかかりつけ医を持ってもらい、医療提供側もかかりつけ医としてふさわしい機能を備えることを第一の条件としたい」⁶⁵、「かかりつけ医の機能が強化されていけば、”病診連携”だってうまくいくようになる」⁶⁶といった意見が出ていた。

その後も、「基本的には診療所や小病院のかかりつけ医の意識を活性化して行くことを基本にして、地域の医療を支援していく機能を病院に持ってもらう」「診療所や小病院を活性化することでかかりつけ医機能を向上させていくということで、（筆者注：医療機関の機能分化に向けて）自然に体系化ができていくと私は楽観的に考えている」といった講演録での発言が残されている⁶⁷。

それにもかかわらず、現時点でも同じような「医療機関の機能分化」「かかりつけ医の機能強化」が議論されている点を踏まえると、「専門職による自治や研鑽だけで十分なのか」という疑問を持たざるを得ない。

むしろ、筆者は「高齢化に対応するため、プライマリ・ケアを強化する」という方向性を国が明示し、総合診療医を含めて、国・都道府県が担い手となり得る医師の育成に本腰を入れる必要があると考えている。その際には、先に触れた通り、プライマリ・ケアを200床未満の中小病院に担ってもらう選択肢も考慮する必要があるため、専ら診療所で働く医師を指すことが多い「家庭医」という言葉にこだわる必要性も感じない。

さらに、国・都道府県、医療界として、入退院支援や在宅復帰支援などを担う中小病院の医師も含めて、できるだけ多くの医師が高齢化に対応した医療、つまりプライマリ・ケアに関わるような方向性を示して欲しいと考えている。

⁶² 若手医師が総合診療医を選ばない理由については、2021年3月30日『m3.com』配信記事における日本専門医機構の寺本民生理事長インタビュー、2019年5月5日『m3.com』配信記事における草場氏インタビュー、土田知也ほか（2019）「なぜ総合診療医を選ばなかったのか？総合診療に興味を持ちつつ，臓器別専門医を選んだ研修医の進路決定要因に関する質的研究」『日本プライマリ・ケア連合学会誌』Vol.42 No｡3などを参照。
⁶³ 2022年11月2日、日医記者会見資料を参照。
⁶⁴ 2022年12月28日『m3.com』配信記事における日医の松本会長の発言。
⁶⁵ 1992年5月18日『週刊社会保障』No.1689における日医の村瀬会長インタビュー。
⁶⁶ 『医療』1993年7月号における日医の村瀬会長の発言。
⁶⁷ 坪井栄孝（2004）『変革の時代の医師会とともに』春秋社p318。1996年7月28日に開催された石川県医師会創立記念祭特別講演での発言。

21――おわりに

国民一人ひとりのニーズを満たすかかりつけ医機能が実現するまでには、各医療機関、各地域の取組が必要であり、今回の制度整備はそれに向けた第一歩――。全世代会議の報告書では、かかりつけ医に関する記述の最後に、こうした文言が盛り込まれている。この「第一歩」という言葉は一種のキーワードとなっており、後藤茂之経済財政担当相も「国民一人ひとりのニーズを満たすかかりつけ医機能の実現に向けた第一歩と捉えるべき」と述べている⁶⁸。

確かに、この問題が1980年代から議論されているテーマだった点や、今まで「かかりつけ医」という言葉さえ診療報酬制度に使われていなかった点を踏まえると、今回の決着は画期的な側面を持つ。公共政策の世界では今まで政策の課題として取り上げられなかったテーマが論点になることを指し、「『政策の窓』が開く」と評する時がある⁶⁹が、新型コロナウイルスの問題を契機に、今まで閉ざされていた「かかりつけ医やプライマリ・ケアの『政策の窓』」が開いたと言えるのかもしれない。今後、制度改正の実効性を高めるため、医療界や自治体による現場レベルの積み上げが重要になる。

ただ、「第一歩」のゴールがどこにあるのか明確に示されないまま、日医との合意形成や政治的な実現可能性、つまり「決着点」だけが追求され、議論が収束した感も否めない。しかも、フリーアクセスや登録制度の是非だけに関心が向かい、「神学論争」のような対立が続く中、制度化の利害得失が冷静に検証されていたとは言い難かった。現場レベルで今回の決着の実効性を高める努力とともに、プライマリ・ケアの充実を含めて、「政策の窓」を閉じないようにする不断の見直し論議も求められる。

⁶⁸ 2022年12月16日の記者会見における発言。同日の『m3.com』配信記事を参照。
⁶⁹ 公共政策の「政策の窓」モデルでは、特定の問題が政策立案者に認識される「問題の流れ」、政策立案者が政策変更のアイデアを受け入れる「政策の流れ」、政策形成過程に影響を及ぼす政変などを意味する「政治の流れ」が合流すると、「政策の窓」が開くとされる。John W. Kingdon（1984）“Agendas, Alternatives, and Public Policies”［笠京子訳（2017）『アジェンダ・選択肢・公共政策』勁草書房］を参照。