2023年度の社会保障予算を分析する－薬価改定で攻防、審議会の「外堀」を埋める動きは継続　|ニッセイ基礎研究所

1――はじめに～2023年度の社会保障関係予算を分析する～

2023年度政府予算案が昨年末、閣議決定され、1月23日に召集された通常国会に提出された。一般会計の規模は対前年度当初比で6.3％増の114兆3,812億円となり、11年連続で過去最大を更新した。ウクライナ情勢などを踏まえて防衛関係費が膨らんだことが歳出を押し上げる要因となった。

こうした中、歳出の約3分の1を占める社会保障関係予算は対前年度当初比1.7％増の36兆8,889億円となった。毎年見直される薬価の削減などを通じて、約1,500億円の自然増を抑制した一方、子育て関連予算が増えたことで、こちらも過去最高を更新した。

しかし、防衛関係費の予算確保が焦点となり、例年に比べると「主役」を奪われた形となった。こうした中、毎年見直されることになった薬価に関して、与党も絡んだ攻防が見られたほか、出産育児一時金の引き上げなど、子育て関係予算の見直しや医療保険制度改革の論議が進んだ。

さらに、昨年末の大臣合意では、マイナンバーカードと健康保険証を一体化させる「マイナ保険証」の関係でも制度改正が決まった。その際には、厚生労働省の審議会で十分に議論されないまま、大臣合意で審議会の「外堀」を埋めるような展開が継続し、関係者の間では不満も示された。

本稿では社会保障関係費を中心に、2023年度政府予算案の概要や制度改正の内容などを考察する。さらに、子育て関係予算の拡充に加えて、2024年度に控えた医療・介護の制度改正など今後の論点を考える。

2――2023年度予算案の概況

1｜歳出と歳入の概況
まず、2023年度予算案の歳入と歳出の状況を概観する¹。規模は対前年度当初比で6.3％増の114兆3,812億円となり、11年連続で過去最大を更新した。このうち歳入は図1の通りであり、税収は過去最高規模になると予想されており、公債金収入（借金）は約1兆円減額された。

一方、歳出は図2の通りであり、規模が大きい社会保障関係予算は対前年度当初比1.7％増の36兆8,889億円、地方交付税等交付金は3.3％増の16兆3,992億円と、いずれも小幅な増加率となった。

本稿のメインテーマである社会保障関係予算の増加要因は後述することにして、地方交付税等交付金の状況を簡単に考察する。

地方交付税の仕組みは非常に複雑だが、マクロの財政運営としては、国税の約3割が自動的に「交付税及び譲与税配付金特別会計」に充当される仕組みになっている（いわゆる、法定率分）。

さらに、法定率分でも自治体全体の歳入を確保し切れない場合、国と自治体が赤字を折半で補填することになっている（いわゆる、「折半対象財源不足」）。

このほか、近年の予算編成では、地方税と地方交付税等交付金の総額（地方一般財源）を維持する「地方一般財源総額実質同水準ルール」が運営されている。

2023年度予算案（地方財政計画ベース）では、地方税が対前年度当初比で4.0％増になったことで、地方一般財源の総額が確保されたことで、折半対象財源不足が2年連続でゼロとなった。その結果、国の補填分が不要となり、地方交付税交付金等の増額が小幅にとどまった。

¹ なお、煩雑さを避けるため、発言などを除き、可能な限り引用や出典は省略するが、本稿執筆に際しては、首相官邸や内閣府、財務省、厚生労働省、総務省の各ウエブサイトを参照。メディアでも『朝日新聞』『共同通信』『日本経済新聞』『毎日新聞』『読売新聞』のほか、『社会保険旬報』『週刊社会保障』『シルバー新報』『m3.com』『ミクスOnline』『Gem Med』などの記事を参考にした。

2｜歳出を押し上げた防衛関係費
むしろ、歳出を押し上げたのは防衛関係費だった、今回の予算編成では、「防衛」「脱炭素（グリーン）」「子育て」の3つが歳出増加要因になると見られており、関係者の間では「3兄弟」と呼ばれていた。3兄弟とされた案件のうち、「子育て」は後述することにして、「防衛」「脱炭素（グリーン）」について簡単に概況を解説する。

防衛関係費は例年、概ね5兆円程度の予算規模で推移していたが、2022年2月のロシアによるウクライナ侵攻など緊迫する国際情勢を踏まえ、自民党の右派を中心に、予算の増額を訴える意見が強まった。

結局、今後5年間で約43兆円を確保することが決まり、初年度となる2023年度の防衛関係費は対前年度当初比26.4％増の6兆7,880円と大幅増となった。さらに従来は原則として公共投資だけに充当されていた建設国債を防衛関係費にも充てられるようになった。このほか、国有財産売却などで得た資金をプールしつつ、5年間の防衛力増加に必要な経費を一括計上する「防衛力強化資金」も創設されることとなり、歳出では防衛関係費とは別に計上された。防衛関係費に充当する税外収入として、厚生労働省所管の国立病院機構、地域医療機能推進機構から返納させる積立金や国有財産の売却収入、外国為替資金特別会計からの繰入基金、決算剰余金などが列挙されている。

しかし、これらを積み上げても、必要経費の全てを賄えないため、岸田文雄首相が増税の必要性に言及。2022年12月末の与党税制改正大綱では、2027年度で1兆円強を確保するための対応策として、法人税や所得税、たばこ税の引き上げを「複数年かけて段階的に実施する」と定めた。

ただ、詳細については今後の調整に委ねられており、毎年6～7月頃に閣議決定されている骨太方針（経済財政運営と改革の基本方針）に向けて、財源確保の方策や増税の是非などが問われる見通しだ。

一方、脱炭素に関しては、クリーンエネルギーの転換や資源循環などGX（グリーントランスフォーメーション）を展開するため、政府は大胆な先行投資に取り組む方針を表明。その金額として、今後10年間で20 兆円規模というメドも示されている。

さらに必要な財源については、エネルギー対策特別会計から「GX経済移行債」が発行されることになった。これは通常の国債よりも償還終了までの期間が短い「つなぎ国債」として発行され、化石燃料を輸入している電力会社から徴収する「賦課金」などで償還することになっている。

2023年度予算案におけるGX経済移行債の発行額は約5,000億円。しかし、これはエネルギー対策特別会計での対応であり、図1～2で挙げた一般会計の歳出、歳入には計上されていない。

3｜多額の予備費は2023年度も継続
このほか、計5兆円に及ぶ予備費も継続された。予備費は通常、災害対策や衆院解散など想定外の必要経費の発生に備えるため、毎年5,000億円程度が計上されるが、新型コロナウイルス対策を機動的に展開するため、2021～2022年度当初予算では「新型コロナウイルス感染症対策予備費」という名称で、2年連続で5兆円が確保されていた。

2023年度予算案では、新型コロナ関係の予備費が「新型コロナウイルス感染症及び原油価格・物価高騰対策予備費」という名称に変更され、4兆円に減額された一方、「ウクライナ情勢経済緊急対応予備費」という1兆円の別の予備費が創設された。

なお、多額の予備費に関しては、政府が事態の変化に対応するために機動的に予算を執行できる反面、予算の使途を政府に「白紙委任」しているため、事前議決を原則とする財政民主主義の観点で問題が多いとされる²。

これに対し、鈴木俊一財務相は「予備費の支出については、憲法、財政法の規定に従って、事後に国会の承諾を得る必要があることから、財政民主主義に反するものではない」と説明している³が、現在のように兆円単位の予備費を計上する運営は異例であり、恒常的に実施することは財政民主主義の観点で望ましくない。このため、可能な限り、短期間で打ち切る必要がある。

² 大石夏樹（2009）「予備費制度の在り方に関する論点整理」『経済のプリズム』を参照。
³ 財務省ウエブサイト、2022年12月23日「鈴木財務大臣兼内閣府特命担当大臣臨時閣議後記者会見の概要」を参照。

3――社会保障関係予算の概況

次に、社会保障予算を概観する。社会保障関係予算に関しては毎年、、高齢化などに伴う自然増の抑制策と抑制額が焦点となっており、2023年度の自然増は約7,800億円。物価上昇を踏まえた年金のスライド分⁴を除くと、約5,600億円だった。

しかし、いくつかの歳出抑制策が実施されることで、1,500億円の効率化が図られ、自然増は約6,300億円（年金スライド分を除くと約4,100億円）に抑えられた。

具体的な抑制策としては、毎年改定となった薬価を市場実勢に合わせる形で、給付費ベースで約3,100億円、国費ベースで約700億円が削減された。さらに、75歳以上高齢者の窓口負担が2022年10月から2割（従来は1割）に引き上げられた制度改正の平年度化に伴って、国費ベースで約400億円が圧縮された。

このほか、▽雇用調整助成金の特例見直しで約300億円、▽介護保険に関する市町村の取り組みを採点して結果に応じて財源を交付する交付金の削減で約100億円――が削減された。

一方、増加要因として、物価高騰に伴って生活保護の生活扶助基準が引き上げられる。具体的には、2023～2024年度の特例措置として、世帯人員当たり月1,000円の加算などが2023年10月から実施されることになり、その影響に伴って2023年度では国費ベースで約60億円増えた。

以下では、社会保障関係予算の内容を詳しく見るため、（1）子育て関係予算の拡充、（2）診療報酬改定、（3）その他の論点――という3つを取り上げることにする。

⁴ なお、年金に関しては、新規裁定者（67歳以下）は前年度から2.2％の引き上げ、既裁定者（68歳以上）は1.9％の引き上げとなるが、給付抑制を通じて財政均衡化を図る「マクロ経済スライド」が3年ぶりに実施されることで、物価上昇に年金の伸びが追いつかず、実質的な価値は目減りすることになった。

4――社会保障関係予算の概要（1）～子育て関係予算の拡充～

子育て関係予算の関係で特筆されるのは、子育て施策や少子化対策の「司令塔」として、2023年4月から「こども家庭庁」が発足する点である。これは厚生労働省や内閣府の部局を統合した組織として、児童手当や保育所整備に加えて、結婚、妊娠相談、妊産婦の産後支援、母子保健、子どもの居場所づくりなど、切れ目のない形での子育て支援を目的としており、初年度の予算としては一般会計、特別会計（年金特別会計子ども・子育て勘定）を合わせて、4兆8,104億円が計上された。これは移管前の予算規模と比べると、2.6％増えた形だ。

こども家庭庁関係の主な施策としては、2022年度第2次補正予算で創設された「出産・子育て応援交付金」が2023年度も継続されることになった。これは全ての妊婦と0～2歳児を持つ家庭に対する面談相談と10万円の経済支援などを組み合わせることで、出産育児の負担を減らすことを目指しており、2023年度における国費ベースの予算規模は約370億円。

さらに、退院直後の母子に対して心身のケアや育児をキメ細かく支援する「産後ケア事業」が拡充され、全ての妊婦が1回2,500円の補助を受けられるようになった。このほか、▽所得の低い妊婦に対する初回の産科受診に要する費用を助成する事業の創設、▽保育所や幼稚園などに通っていない児童の世帯に対し、市町村職員が家庭を訪問することなどを通じて、継続的に支援する「未就園児等全戸訪問・アウトリーチ支援事業」の拡充――なども盛り込まれた。

こども家庭庁の予算とは別に、医療保険制度から支出されている「出産育児一時金」も原則42万円から50万円に引き上げられることになった。

5――社会保障関係予算の概要（2）～マイナ保険証などの診療報酬改定～

1｜薬価改定の内容
次に、医療サービスの対価として支払われる診療報酬の改定である。診療報酬改定では、原則として医療機関向け本体が2年に一度の頻度で見直される一方、薬価は2021年度以降、市場実勢に応じて毎年見直すことになっている⁵。2023年度予算編成では、本体改定が実施されない「中間改定年度」「裏年」だったが、与党や財務省、関係業界が絡んだ攻防が一部で見られた。

具体的には、2016年末の関係大臣合意で「価格乖離の大きな品目」が対象となるとされており、財務省は社会保障関係費の抑制を図るため、「改定対象項目品数が約7割にとどまり、それまでの改定より狭くなった」として、大規模な改定を要望した⁶。一方、関係業界は見直しの対象をできるだけ小さくするように要望し、与党は薬品の安定供給問題への対処などを重視した。中央社会保険医療協議会（厚生労働相の諮問機関、以下は「中医協」）でも、対象や削減幅などについて議論が重ねられた。

結局、今回の対象品目は前回並みの69％に据えられたが、原材料費の高騰や安定供給問題への対応、イノベーションへの配慮という観点に立ち、2つの緊急・特例的な措置が実施された。

このうち、１つは「不採算品再算定の特例品目」による薬価引き上げである。この対応では、医薬品の安定供給を図るため、急激な物価高騰などで不採算となった全ての品目（1,100品目）については、薬価が緊急かつ臨時的に引き上げられることになった。

もう一つは「新薬創出・適応外薬解消等促進加算（新薬創出等加算）」の増額であり、新薬開発に向けたインセンティブを確保するのが目的。これらの臨時・特例措置の結果、薬価が下がる品目は全体の48％程度にとどまった。

つまり、自然増を抑制するための財源として、薬価引き下げが実施されたものの、医療現場への影響などに配慮する形で、臨時・特例的な措置が実施されたと言える。こうした決着について、日医の松本吉郎会長は「物価高騰や医薬品の安定供給の課題が日常診療に大変大きな負担を与えている状況のなかで、（筆者注：今回の決着は）非常に厳しい」としつつも、「高度な政治的判断」と振り返っている⁷。

⁵ 消費増税の影響分を加味した見直しを含めると、薬価の毎年改定は2019年度から続いていることになる。
⁶ 2022年11月7日、財政制度等審議会財政制度分科会資料を参照。
⁷ 2023年1月11日に実施された記者会見の発言。同月12日配信『ミクスOnline』、同11日配信『m3．com』配信記事を参照。

2｜マイナ保険証の診療報酬改定
マイナンバーカードと健康保険証を一体化する「マイナ保険証」に関して診療報酬改定が大臣合意で決まった。マイナ保険証の関係では、紆余曲折があったので、少し経緯を整理する。

厚生労働省はマイナ保険証の普及を通じて、患者が加入している医療保険など直近の資格情報（オンライン資格確認）や健診情報、薬剤情報などを医療機関が把握できる情報システムの整備を目指している。これは事実上、患者の医療・健康情報を統合的に管理できるようになるPHR（Personal Health Record）であり、厚生労働省は医療DX（デジタルトランスフォーメーション）の「切り札」的な存在として、様々なテコ入れ策を講じている。

具体的には、2023年4月から保険適用を受ける医療機関・薬局に対し、原則としてオンライン資格確認の導入を義務付ける予定であり、2022年10月には河野太郎デジタル担当相が「2024年度秋に現在の健康保険証の廃止を目指す」との方針も表明した。さらに、引き上げられた消費税収を活用した「医療情報化支援基金」を通じて、マイナンバーカードから関係情報を読み取るカードリーダーの導入費用の一部が医療機関、薬局に付与されている。

しかし、診療報酬面でのテコ入れは二転三転した。2022年4月からの改定で「電子的保健医療情報活用加算」（7点または4点、1点は10円）が創設され、マイナ保険証に切り替える医療機関に対して加算が付与された⁸。

これに対し、マイナ保険証を使った方が患者の負担増になることに疑問の声が出たため、同年10月から「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」という新たな仕組みに切り替わった。加算は2種類あり、「加算1」ではオンライン資格確認の体制を有する医療機関で、従来の保険証が使われた場合、月1回に限って4点を算定。「加算2」はマイナ保険証を使い、オンラインで被保険者の資格確認などを実施した場合、月1回に限って2点を算定する仕組みとなった。

その後、2022年12月の大臣合意を踏まえ、中医協が開催され、医療情報・システム基盤整備体制充実加算について、2023年4月から12月までの特例が設けられた。具体的には、▽初診は現行の4点から6点に引き上げ、▽再診の場合には月1回2点を加算する措置の新設、▽「ベンダーと契約を締結したが、システムを整備しているケース」など、2024年4月までの義務化に対応できない場合に対応する6種類の経過措置の創設――などが決まった。これに伴い、2023年度当初予算案でも、加算に必要な経費として31億円が計上された。

⁸ 2022年度診療報酬改定決着時の議論については、2022年5月16日拙稿「2022年度診療報酬改定を読み解く（上）」を参照。