全世代社会保障法の成立で何が変わるのか（上）－高齢者も含めた応能負担の強化、制度の複雑化は進行　|ニッセイ基礎研究所

5｜複雑化には必然性も
一方、厄介なことに、制度複雑化は一定程度、必然性を持っている。医療制度改革の議論では、患者の暮らしや政治・経済情勢、医療機関の経営に配慮する必要があり、急な方向転換は困難である。その結果、制度改正の議論では、与党や関係各省、関係団体など関係者の合意形成が重視される。さらに、選挙対策の観点で暫定措置が導入されるなど、制度改正の歩みも遅くなりがちである。このように少しずつ制度改正を積み重ねる手法は一般的に「漸増主義」（incrementalism）と呼ばれる¹³。

しかし、漸増主義的な意思決定過程では「足して2で割る」ような妥協策が好まれやすいため、制度複雑化が進行する¹⁴。今回の制度改正でも、出産育児一時金について、後期高齢者に負担を求める方針が固まったものの、与党などの意見を踏まえて2年間の経過措置が導入された。

さらに前期高齢者の医療費に関する報酬調整についても、国の予算編成上の要請で必要とされたものの、負担が著しく増える健康保険組合に対しては国庫補助を強化する方針が固まった。つまり、健康保険組合の保険料負担を増やすことで、国庫負担を浮かせる半面、その一部を使い、言わばキャッシュバックのような形で、一部の健康保険組合に国費を回すことが想定されている。こうした対応を取ったのは、健康保険組合の反発を和らげる目的があると思われる。

以上のように考えると、別に厚生労働省は制度を意図的に複雑化させようとしているのではなく、少しずつ合意可能な部分から制度改正を積み上げる漸増主義的な方法を採用した結果、制度が複雑化していると言える。

つまり、制度複雑化は一定程度の必然性を有していることになり、関係各省や業界団体、自治体などが合理的に判断、行動した結果、制度複雑化が進行している。このため、もう少し立法府や審議会などの場で、制度複雑化の弊害を意識した議論を展開しなければ、一定程度の必然性を有している制度複雑化は一層、進行しかねない。

最後に、今回の制度改革を踏まえて、中長期的なスパンで想定し得る論点を展望したい。以下、（1）相対的に所得が高い高齢者の負担増加、（2）前期高齢者医療費の報酬調整が拡大する可能性、（3）後期高齢者医療制度見直しの可能性――の2つを挙げる。

¹³ 漸増主義については、Charles E.Lindblom, Edward J.Woodhouse（1993）”The Policy-Making Process”［薮野祐三、案浦明子訳（2004）『政策形成の過程』東京大学出版会］などを参照。
¹⁴ 社会学の「コンフリクト・モデル」（Conflict Model）によると、（1）社会には様々な摩擦があり、摩擦ごとに解決するシステムが存在する、（2）システムに様々な目的（goal）や力（power）が入力されると、関係者（actor）が動員され、最終的に新しい規則（rule）が出力される、（3）そのプロセスは社会に対して「開かれたシステム」（open system）であり、様々な環境要因の影響を受けやすい、（4）システムが動き出すと関係者間で一定の規則が形成され、システムが作り出した規則が環境を再び形成し、不満が強いほどシステムは動き、次々と新たな規則を作り出していく――とされており、制度複雑化の必然性を説明するのに適している。コンフリクト・モデルに関しては、Alton W.J Craig（1975）’A Framework for the Analysis of Industrial Relations Systems’”Industrial Relations and the Wider Society“8-20を参照。

7――今後の展望（1）

7――今後の展望（1）～相対的に所得が高い高齢者の負担増加～

まず、相対的に所得が高い高齢者の負担が増える可能性である。既に触れた通り、2022年10月に75歳以上高齢者の患者負担について、一部で2割負担が導入されたほか、今回の制度改正で保険料負担の上限が引き上げられた。

しかし、今後も社会保障費の増加が見込まれており、所得基準の見直しなどを通じて、後期高齢者医療制度の2～3割負担対象者を広げる選択肢は不可避と思われる。さらに、70～74歳の高齢者医療費は原則2割となっており、こちらの負担引き上げも視野に入ってくる可能性がある。応能負担を強化するため、後期高齢者医療制度に関する保険料上限を一層、引き上げる方法も考えられる。

介護保険に関しても、2022年末までの制度改正で、2割負担の対象者拡大が取り沙汰された。結局、昨年末の時点では今夏に先送りされた後、現在は2023年末までに決着が図られる予定となっており、ここでも高齢者の応能負担を強化する動きが模索されている。

もちろん、患者・利用者負担や保険料引き上げの選択肢は往々にして与党や日医などの反対を招くため、一気呵成の見直しは難しい面があるが、相対的に負担能力を持っている高齢者に負担を求める流れは今後も続くと考えられる。

8――今後の展望（2）

8――今後の展望（2）～前期高齢者医療費の報酬調整が拡大する可能性～

次に、前期高齢者医療費に関する財政調整は今後、所得に応じた負担ルール（報酬調整）の割合が拡大するか、報酬調整に全面移行する可能性が高いと思われる。

今回の制度改正では、前期高齢者の医療費のうち、報酬調整の対象になったのは3分の1であり、負担が増える健康保険組合サイドは「これ以上の報酬調整の拡大が断じてあってはならない」として、3分の1の規模を拡大させないようにクギを刺している¹⁵。

さらに、既に触れた通り、報酬調整を拡大しても、医療費全体が影響を受けるのではなく、所詮は「割り勘ルール」の変更であり、「会計操作」「帳尻合わせ」の印象は拭えない。このため、本来で言うと、給付抑制の選択肢も含めて、負担と給付の関係を考える必要がある。

しかし、これまで後期高齢者医療制度や介護保険制度でも同様の展開になった経緯とか、増税や歳出抑制に対する国民の強いアレルギー反応を意識すると、客観的な情勢として、国の社会保障費を抑制できる報酬調整は予算編成上、非常に重要な存在である。このため、報酬調整の割合を拡大する制度改正は今後も取り沙汰されると思われる。

¹⁵ 2023年5月12日、健康保険組合連合会の宮永俊一会長によるコメントを参照。

9――今後の展望（3）

9――今後の展望（3）～後期高齢者医療制度の見直し論議～

1｜負担割合の見直しで「上限」が見える可能性
後期高齢者医療制度について、筆者は早晩、制度の統廃合も含めた大幅な見直しが必要になるのではないか、と見ている。これには今回の制度改正のうち、後期高齢者医療制度の負担割合見直しに関わる部分が関係する。先に触れた通り、これまでは人口減少のシワ寄せが現役世代に向かっていたが、今後は75歳以上高齢者にも負担を求めることとなった。筆者の意見として、こうした対応は欠かせないと認識している半面、75歳以上高齢者に負担を求める際の「上限」も意識する必要があると考えている。

具体的には、75歳以上の高齢者に課される保険料は原則として基礎年金からの天引きであり、基礎年金の平均支給額が概ね5万円であることを踏まえると、それほど大幅に引き上げられるわけではない。さらに、介護保険の保険料（全国平均の基準額は6,014円）も基礎年金から天引きされている点を意識すれば、後期高齢者の保険料引き上げが困難になる局面が到来する可能性がある。

2｜過去の議論から見える制度改正の選択肢
そうなると、患者負担の増加など医療費を抑制する選択肢に加えて、例えば後期高齢者医療制度と国民健康保険の統合などの制度改正を意識する場面が来るかもしれない。これは後期高齢者医療制度の発足や見直しの議論から言えることである。

そもそも若い人と比べて、病気のリスクが大きいにもかかわらず、75歳以上高齢者に限定した独立型制度を作った判断として、厚生労働省の解説書では、（1）75歳以上の高齢者の心身の特性に応じた新たな医療サービスを提供する、（2）老人医療費に関する給付と負担の財政責任の主体を明確にする――などの点が説明されていた¹⁶。

しかし、実際の利害調整の過程を振り返ると、上記では説明し切れない事情も透けて見える。元々、独立型を提唱したのは日医だった。当時の日医会長の書籍では、独立型が必要と考えた理由について、「今の医療費高騰の大出血というのは高齢者医療のところにある」として、高齢者医療の分離と税財源の集中投入が必要と説明していた¹⁷。

この案を自民党、経団連が支持したことで、独立型制度の創設が選択肢の一つになったが、日医の提案は消費税引き上げを含めた財源確保を前提としており、医療改革だけにとどまらない難しさがあった。75歳に区切った理由についても、当時の日医会長は「（筆者注：当時、与党が検討していた70歳以上だと）財源が出てこない」と直截的に説明していた¹⁸。つまり、75歳に区切った理由はカネの問題だったと言える¹⁹。

一方、制度の運営主体を巡る議論も二転三転した。厚生労働省は当初、都道府県による財政運営を期待したが、負担増を避けたい全国知事会が拒否した²⁰ことで、議論は頓挫した。その後、厚生労働省が2005年10月に示した「医療制度構造改革試案」では、市町村が保険者とされたが、「一番硬直化した75歳以上の後期高齢者という者の保険を担えというのは、市町村単位ではとてもではないけれども無理」という意見が総務省や市町村から示された²¹ことで、ギリギリまで調整が難航した。

結局、利害調整の過程では、都道府県も、市町村も保険者を引き受けなかったため、国民に縁遠い広域連合が運営者になったと言える。実際、妥協の産物として広域連合というアイデアが浮上したのは最終決着の1週間前ぐらいだったという²²。

この結果、厚生労働省の表向きの説明とは裏腹に、「財政責任の主体が明確になった」とは言い難い。例えば、運営主体となった広域連合で自前の職員を採用しているケースは少なく、その多くは市町村の出向に過ぎないし、国民と接する窓口も持っているわけでもない（保険料徴収は市町村の事務）。こうした組織が給付管理の責任を果たすことは事実上、困難と言わざるを得ない。

実際、お住まいの地域の知事や市町村長、地方議員の顔や名前を思い浮かぶかもしれないが、広域連合のトップ（広域連合長）や議員（広域連合議員）はどうだろうか。広域連合長は構成市町村長、議員は構成市町村議員の互選でそれぞれ決まっているが、「広域連合の事務局がどこにあるのか？」「広域連合長は誰か？」と聞かれても、ピンと来ないであろう（ちなみに、弊社が立地している東京都の場合、広域連合の事務局は新宿区飯田橋に置かれており、広域連合長は吉住健一新宿区長が務めている）。

さらに、保険料の年金天引きなどについて、国民の批判と不満が高まったことで、後期高齢者医療制度は波乱の船出を強いられた。そこで、当時の舛添要一厚生労働相は制度見直しの一環として、（1）後期高齢者医療制度の廃止、（2）国民健康保険の都道府県化、（3）両者を統合し、都道府県に制度運営を委ねる――という考えを示した。その後、「後期高齢者医療制度の廃止」を掲げた民主党が2009年、政権を取ったが、自民党政権時代の見直し案の骨格はほぼ踏襲された。

しかし、負担増を恐れる全国知事会との調整が付かず、この時の案は結局、お蔵入りとなった。つまり、高齢者医療制度の運営が難しくなった場合の手立てとして、国民健康保険との統合は十分に考えられるシナリオである。

¹⁶ 土佐和男編著（2008）『高齢者の医療の確保に関する法律の解説』法研p34を参照。
¹⁷ 坪井栄孝（2001）『我が医療革命論』東洋経済新報社p35を参照。
¹⁸ 同上149ページを参照。
¹⁹ しかも、消費増税を含めた歳入改革の議論は先送りされたため、税財源の集中的な投入は難しくなり、現役世代が加入する保険者から保険料の収入を移転させる支援金が導入された。
²⁰ 2003年3月12日『日本経済新聞』を参照。
²¹ 2005年10月27日、経済財政諮問会議事録の麻生太郎総務相（後に首相）の発言を参照。
²² 2021年10月『医療と社会』Vol.31 No.2の厚生労働省官僚OBによる座談会での発言を参照。

3｜都道府県への移行はどこまで可能か？
その後、2018年度制度改正を経て、国民健康保険の財政運営は都道府県に移譲されているため、当時と比べると、国民健康保険と統合するシナリオのハードルは低くなっている。こうした点を意識しつつ、財政制度等審議会（財務相の諮問機関）が2022年5月に示した建議では、「医療費適正化計画の策定や地域医療構想の推進をはじめとする医療提供体制の整備の主体と財政運営の責任主体が切り離され、ガバナンスが相対的に曖昧となっている。都道府県を給付と負担の相互牽制関係のもとで両者の総合マネジメントを行う主体としていくため、後期高齢者医療制度においても、財政運営の主体を都道府県とすることを検討すべきである」と指摘した。この文言は医療行政における都道府県の権限強化も意識していると見られ、詳細は（下）で述べることにしたい。

ただ、既存の仕組みを短期間で引っ繰り返すことは困難である。一例を挙げると、市町村と後期高齢者広域連合が一体的に高齢者の健康づくりに取り組む事業（いわゆる「一体化事業」）が2020年度からスタートし、2024年度までに全ての市町村で実施される予定になっており、言わば後期高齢者医療制度の存続が前提となっている。さらに、都道府県の役割拡大については、負担を強いられる全国知事会の反対も予想される。

実際、医療保険部会の「議論の整理」では、「拙速な議論は社会保障制度への信頼を損なう。慎重な検討が必要」「広域連合と市町村が相互に連携しながら一体的実施や医療費適正化に向け、効率的・効果的に業務を行っており、保険者の変更は被保険者にも大きな混乱をもたらす」「国民健康保険では、都道府県はまだ運営経験も浅く、市町村の意見を聞きながら制度運営を進めている状況。安定した制度運営のためにも、実態をよく理解して対応が必要」といった委員の意見を紹介しつつ、「地方公共団体の意見を十分に踏まえながら、議論・検討を深めるべき」とクギを刺している。

このため、後期高齢者医療制度の見直し論議に発展するかどうか、今回の制度改正による影響や自治体の反応などを見極める必要がある。

10――おわりに

本稿では、通常国会で成立した全世代社会保障法のうち、後期高齢者医療制度の見直しや前期高齢者の財政調整に関わる部分を概観した。ここで触れた制度改正に共通して言える共通点は「全世代による応能負担の強化」と整理できる。

そもそも、所得再分配は税制の役割だが、増税論議が忌避される中、こうした傾向は今後も続くと思われる。分かりやすく言うと、前期高齢者の医療費に関する報酬調整の拡大（今回の制度改正では3分の1）とか、相対的に所得が高い高齢者の負担増などは今後も想定され得る。

さらに、一連の制度改正を通じて、制度が極端に複雑化していることも見逃せない。本稿で触れた通り、これは漸増主義的な制度改正が採用されている結果であり、この手法自体は止むを得ない面があるが、だからこそ制度複雑化の弊害も強く意識する必要がある。具体的には、負担と給付の関係が分かりにくくなり、社会保険方式の利点を失わせるだけでなく、オープンな制度改正論議を妨げる危険性である。制度複雑化の弊害に関して、自由主義経済学者のハイエクが下記のように指摘している²³。

社会保障制度が極度に複雑であって、わかりにくいことは民主主義に深刻な問題を生んでいる。社会保障の複雑さは神秘なものである。ほとんどの人が複雑でたえず変化しつづける制度の詳細について無知である。結果として専門家が支配するようになっている。専門家は臆することなく、専門とする制度を擁護する。現行制度の原則を承認する気持ちのないものの見解は大切に受けとめられない傾向があり、当面の政策決定の論議で重視されることがない。その発展を望む者だけが制度的な意味の専門家であり、しがらみに拘束されず反対を唱える経済学者や法律家は専門家とみなされない。ひとたび機構が設立されると、その発展はそれに奉仕しようと選ばれた人たちが必要とみなすものによって形成されてゆくだろう。

つまり、社会保障制度が余りにも複雑であり、複雑な制度を理解している人だけが「専門家」と見做されるようになる。その結果、制度改正の議論は専門家だけで展開されるようになるため、民主主義に深刻な影響を与えると言っているのである。別にハイエクの指摘は日本を意識しているわけではないが、制度複雑化の弊害が分かりやすく論じられている。

実際、厚生労働省の調査²⁴によると、社会保障制度に関する行政機関からの情報の内容について、国民が不満に思っていることとして、「専門用語や文字数が多くて内容が理解できない（説明がわかりづらい）」という回答が49.0％でトップとなっている（複数回答可）。

こうした不満は制度の複雑さと無縁ではないだろう。確かに一気呵成の抜本改革が難しいのは事実だが、今後の制度改正では制度複雑化の警告を常に意識しつつ、少しでも制度を簡素にする重要性を今まで以上に意識する必要がある。

²³ Friedrich August von Hayek（1960）“The Constitution of Liberty”［西山千明・矢島釣次訳（1987）『自由の条件III』春秋社pp51-53）］を参照。
²⁴ 厚生労働省が2021年11月10日に公表した「2019 年社会保障に関する意識調査報告書」を参照。回答者数は8,219人。