全世代社会保障法の成立で何が変わるのか（上）－高齢者も含めた応能負担の強化、制度の複雑化は進行　|ニッセイ基礎研究所

1――はじめに～全世代で応能負担の強化が明確化、制度の複雑化は進行～

今年の通常国会に提出されていた「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律」（以下、全世代社会保障法）は2023年5月の参院本会議で、与党などの賛成多数で可決、成立した。

今回の法律では、出産時に支払われる「出産育児一時金」の引き上げに加えて、75歳以上の後期高齢者に課される保険料の上限引き上げ、身近な病気やケガに対応する「かかりつけ医機能」の強化、国と都道府県が6年周期で策定している「医療費適正化計画」の見直しなど数多くの内容が盛り込まれた。

そこで、本稿では2回シリーズで、医療保険制度改革や医療費適正化計画の見直しなどを中心に、制度改正の内容を概観するとともに、その目的や意味合い、今後の展望などを論じる。

このうち、今回の（上）では主に医療保険制度改革に関する部分に着目し、全体として全世代で応能負担を強化する流れが強まっている点を論じる。その一方、関係団体の利害調整が優先された結果、制度の複雑化が一層、進行している点を考察し、負担と給付の関係が紐付くことを特徴とする社会保険方式のメリットが失われている点を指摘する。

さらに、次回の（下）では、医療費適正化計画の強化や国民健康保険運営方針の見直しなど、主に都道府県が絡む制度改正を取り上げることで、都道府県の役割と権限を大きくする「医療行政の都道府県化」の傾向が一層、顕著になっている点を指摘し、今後の論点などを考察する。

なお、かかりつけ医機能の強化や出産育児一時金の引き上げ、介護保険改革については、別稿を取り上げたので、これらの言及は最低限に止める。

2――改正法の概要と本稿の構成

1｜厚生労働省が公表している概要資料
まず、全世代社会保障法の全体像を概観する。下記に示した資料は今年の通常国会に法案が提出された際、厚生労働省がウエブサイトに公開した概要である。

これを見ると、医療保険制度に関わる健康保険法や国民健康保険法、高齢者医療安定確保法（高確法）だけでなく、医療提供体制改革に関する医療法、さらに3年に一度の見直し時期を迎えていた介護保険法の項目も盛り込まれており、改正内容が広範にまたがっている様子を見て取れる。施行は原則として2024年4月。

このように様々な法律を一体的に提出する方法は一般的であり、例えば新興感染症対策を強化するため、2022年臨時国会に成立した改正法では「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律などの一部を改正する法律案」というタイトルで、感染症法や地域保健法、医療法、予防接種法などが一体的に組み込まれていた¹。

¹ 臨時国会で成立した改正感染症法に関しては、2022年12月27日拙稿「コロナ禍を受けた改正感染症法はどこまで機能するか」を参照。

2｜本稿の内容
上記で挙げた全世代社会保障法のうち、「1．こども・子育て支援の拡充」では、出産した妊婦に現金を給付する「出産育児一時金」の引き上げが専ら想定されている。さらに、「4．医療・介護の連携機能及び提供体制等の基盤強化」のうち、①で書かれている部分では、身近な病気やケガに対応する「かかりつけ医機能」の強化に関する内容が盛り込まれた。

このほか、全世代社会保障法には、3年に一度の頻度で見直されている介護保険法の改正も含まれているが、2割負担の対象者拡大が先送りされるなど、「超小粒」の見直しに終わった。その結果、介護保険に関する内容は僅かとなっており、上記で挙げた資料では「4.医療・介護の連携機能強化及び提供体制等の基盤強化」のうち、②③に挙げられている介護データの情報収集とか、経営情報の報告義務化にとどまった。これら3つの内容は別稿で取り上げたので、今回は詳しく触れない²。

本稿では2回シリーズで、残る論点のうち、医療保険制度改革や医療費適正化計画の見直しなどを考えることとし、今回の（上）では医療保険に関する部分として、資料の「2.高齢者医療を全世代で公平に支え合うための高齢者医療制度の見直し」を主に取り上げる。以下、（1）後期高齢者医療制度の見直し、（2）前期高齢者財政調整の見直し――の順で、詳しく改正内容を考察する。

² かかりつけ医に関しては、2023年2月13日拙稿「かかりつけ医を巡る議論とは何だったのか」（上下2回、リンク先は第1回）を参照。出産育児一時金の引き上げについては、2023年6月27日拙稿「出産育児一時金の制度改正で何が変わるのか？」を参照。介護保険制度改正に向けた議論については、拙稿2013年1月12日拙稿「次期介護保険制度改正に向けた審議会意見を読み解く」を参照。

3――後期高齢者医療制度の見直し

1｜後期高齢者医療制度の概要
後期高齢者医療制度とは、2008年度に発足した仕組みである³。それまでに存在していた「老人保健制度」では、高齢者を多く受け入れている国民健康保険の高齢者医療費を賄うため、相対的に裕福な健康保険組合の保険料を回す仕組みだったため、健康保険組合連合会が負担増に反発した。さらに、経済界も「現役世代は世代間扶助のために上乗せされた保険料を意図せずに負担している」などと批判した。このほか、自民党や日本医師会（日医）、連合、自治体なども、それぞれの立場で制度改正を提案し、これらを調整する形で、現在の仕組みが生まれた。

被保険者は主に75歳以上高齢者⁴であり、都道府県単位で市町村が参加した広域連合が保険者（保険制度の運営者）を担っている。財源については、市町村が徴収する75歳以上高齢者の保険料で約1割の医療費が賄われている一方、約5割は国、都道府県、市町村からの公費（税金）で支援を受けている。さらに、約4割については、健康保険組合や国民健康保険など他の保険者が支払う「後期高齢者医療制度支援金」（以下、支援金）で賄われている。

³ 後期高齢者医療制度の歴史や構造などについては、2018年7月31日「10年が過ぎた後期高齢者医療制度はどうなっているのか（上）」（上下2回、リンク先は第1回）を参照。
⁴ このほか、65歳以上の寝たきり高齢者も対象になっている。

2｜出産育児一時金に対する後期高齢者医療制度からの拠出
今回の制度改正では、出産育児一金を42万円から50万円に引き上げる際の財源について、後期高齢者医療制度が最終的に7％分を負担することになった。この判断について、制度改正を議論した社会保障審議会（厚生労働相の諮問機関）医療保険部会が2022年12月に公表した「議論の整理」では「（筆者注：少子化は）今や、全ての世代にとって、正面から向き合い、その克服に向けた取組が必要な事態」といった問題意識が披歴されている。

これに伴って給付費は約630億円の増加となり、協会けんぽで220億円（加入者1人当たり600円）、健康保険組合で160億円（同600円）、共済組合等で80億円（同800円）、国民健康保険で60億円（同200円）、後期高齢者で130億円（同600円）の保険料負担が増加する⁵。

ただ、出産育児一時金の支払いが発生した保険者に対し、後期高齢者医療制度が費用を支出するのではなく、各保険者から後期高齢者医療制度に支出されている支援金から所要額を相殺する形になる。

⁵ 厚生労働省の資料では、共済組合等は船員保険と健康保険に統合された日雇保険の特例を、国民健康保険は医師など特定の職業を対象とした「国民健康保険組合」も含んでいる。以下、制度改正に伴う保険料負担の試算は同じ表記にする。

3｜後期高齢者医療制度の保険料上限引き上げ
さらに、図1の通り、保険料の上限額を意味する賦課限度額が引き上げられる。後期高齢者の保険料は「均等割」（被保険者が均等に支払う部分）と、所得に応じた「所得割」に分かれており、年金収入が概ね1,000万円以上の高所得者については、所得割の保険料の上限が66万円から80万円に段階的に引き上げられる（2024年度は73 万円、2025年度に80万円）。

さらに年収が153万円超の人についても、保険料負担を段階的に引き上げる。その結果、「議論の整理」では現在、1対1に設定されている均等割と所得割の比率について、所得割の比率を引き上げることで、48対52程度とする考えが示されている。

なお、図1で用いた厚生労働省の資料では、「出産育児一時金の後期高齢者からの支援対象を2分の1とする」「賦課限度額の段階的な引き上げ」「所得割引き上げの軽減」の3つが「激変緩和措置」として示されている。

これらは検討過程で、与党や医療保険部会の一部委員から「高齢者の負担が一気に増えることになり、激変緩和策が必要」といった意見が出た⁶ため、2年間の経過措置として導入された。

⁶ 2023年12月12日『共同通信』配信記事などを参照。

4｜後期高齢者と現役世代の負担割合見直し
第3に、現役世代と75歳以上高齢者の保険料負担率が見直された。これまでの仕組みでは、人口減少と高齢化に伴って現役世代1人当たりの負担が増える分について、高齢者と現役世代で折半して設定する仕組みが採用されており、その結果として、現役世代に負担増のシワ寄せが行きやすい構造となっていた。

具体的には、図2の通り、2008年度の制度創設当時、現役世代の1人当たり支援金は2,980円だったが、2022年度見込みで5,456円にまで伸びた。一方、後期高齢者の1人当たり保険料は制度スタート時に5,332円だったが、2022年度見込みで6,472円にとどまった。両者の伸び率を2008年度比で比較しても、現役世代の伸び率は約1.8倍だが、後期高齢者1.2倍となっている。

そこで、医療保険部会の「議論の整理」では「高齢者世代・現役世代それぞれの人口動態に対処できる持続可能な仕組みとするとともに、当面の現役世代の負担上昇を抑制する」必要があると指摘し、現役世代からの支援金と、75歳以上高齢者の保険料の伸び率を同じレベルにすることにした。

この制度改正が保険料に及ぼす影響の概算として、後期高齢者医療制度は820億円（加入者1人当たり4,000円）の負担増となる。一方、協会けんぽで300億円（同800円）、健康保険組合で290億円（同1,000円）、共済組合等で100億円（同1,100円）、国民健康保険で80億円（同300円）の減少になる。

なお、同様の仕組みは2000年度創設の介護保険制度に導入済みであり、これが参考にされた。介護保険制度の場合、65歳以上の被保険者（第1号）と、40歳以上65歳未満の被保険者（第2号）が保険料を支払う仕組みとなっており、その比率は現在、65歳以上の高齢者が23％、40歳以上65歳未満が27％となっている。

しかし、この比率は3年に一度、人口比の変化に応じて、65歳以上の高齢者と40歳以上65歳未満の1人当たり保険料額が概ね同じになるように調整されている。実際、制度がスタートした際、高齢者は17％、40歳以上65歳未満は33％だったが、高齢化の進展に伴って少しずつ高齢者の負担割合を増やす一方、40歳以上65歳未満の割合を減らして来た経緯がある。