かかりつけ医を巡る議論とは何だったのか（下）－包括ケア強化と受療権確保で対立、「神学論争」を超えた視点を　|ニッセイ基礎研究所

1――「神学論争」と化した議論を振り返る

昨年末までの社会保障制度改革の論議では、身近な病気やケガに対応する「かかりつけ医」を巡る議論が活発に交わされた。

結局、昨年末に公表された社会保障審議会（厚生労働相の諮問機関）医療部会の意見書では、（上）で述べた通り、▽かかりつけ医機能の定義の法定化、▽かかりつけ医に期待される機能を公表する仕組みの創設、▽継続的な医学管理を要する患者が希望する場合、かかりつけの関係を示す書面を発行する仕組みの創設――などの内容で決着。関連法の改正案が23日召集の通常国会に提出された。

かかりつけ医を巡る議論を振り返る2回シリーズの（下）では、2021年10月から始まった関係者の議論を振り返る。具体的には、制度化論議に火を付けた財政制度等審議会（財務相の諮問機関、以下は財政審）による問題提起に始まり、日本医師会（以下は日医）や健康保険組合連合会（以下は健保連）などの提案を取り上げる。

その結果、「医療の入口」を1つに絞ることで得られる「ケアの包括性強化」と、患者が自由に医療機関を選べる「受療権の確保」という二律背反の下、「神学論争」と呼んでも過言ではないほど、対立が先鋭化した点を振り返る。その上で、神学論争を超える視座として、患者―医師の信頼関係から発想する重要性を強調し、一層の制度改革に向けた論点や選択肢を提示する。

2――かかりつけ医がなぜ注目されたのか

1｜コロナ対応で注目されたかかりつけ医の曖昧さ
まず、「かかりつけ医がなぜ注目されたのか」を考察する¹。（上）で述べた通り、かかりつけ医の制度的な位置付けは曖昧であり、これが新型コロナウイルスへの対応で浮き彫りとなった。

具体的には、政府は2020年9月以降、発熱相談の対応について、かかりつけ医を中心に据える方針を掲げたが、「発熱相談に対応してもらえない」という患者が続出し、発熱外来にたどり着けない「発熱難民」が多数発生した²。

それにもかかわらず、内閣府の世論調査³によると52.7％の人が「かかりつけ医を持っている」と答えており、同じような傾向は日医など他の調査にも共通している。つまり、半数近くの人がかかりつけ医を持っていると認識しているのに、実際には「発熱難民」が生まれる矛盾が起きた。

さらに、新型コロナウイルスのワクチン接種でも、かかりつけ医の接種が推奨されたことで、かかりつけ医の曖昧さが浮き彫りになるとともに、かかりつけ医の重要性が関係者の間で共有されるに至った。例えば、2022年6月に示された政府の「新型コロナウイルス感染症対応に関する有識者会議」の報告書では、発熱難民の問題などを指摘しつつ、「かかりつけ医の医療機関（特に外来、訪問診療等を行う医療機関）についても、各地域で平時より、感染症危機時の役割分担を明確化」することで、「かかりつけ医機能が発揮される制度整備」が必要と訴えた。

¹ なお、2021年8月16日拙稿「医療制度論議における『かかりつけ医』の意味を問い直す」では、かかりつけ医が争点化している理由について、（1）新型コロナウイルス対応、（2）オンライン診療、（3）外来機能分化、（4）上手な医療のかかり方――という4つで、かかりつけ医が注目された理由を整理した。
² 医療機関が発熱外来に応じられない要因として、▽電話対応の人手が足りない、▽多数の発熱患者を受け入れると新型コロナ以外の患者との時間的・空間的分離が難しい――といった事情があるとされていた。2022年2月9日の記者会見における日医の中川俊男会長（肩書は当時、以下は全て同じ）による発言。同日『朝日新聞デジタル』『m3.com』配信記事。
³ 2019年11月公表の内閣府「医療のかかり方・女性の健康に関する世論調査」を参照。有効回答数は2,803人。

2｜オンライン診療
さらに新型コロナウイルス禍を機に、大幅に規制が緩和されたオンライン診療でも、かかりつけ医が話題となった。この問題では、オンライン診療の対象について、初診を対面で診察した患者に限定する「初診対面原則」の是非が焦点となり、2020年4月に特例的に原則が撤廃されたほか、菅義偉政権の方針を踏まえ、初診対面原則を撤廃する特例も2022年度から恒久化され⁴。

その際、初診からのオンライン診療を認める対象を「かかりつけ医の医師」に限ることが決まった。ここで言う「かかりつけの医師」も、かかりつけ医と同様に定義が曖昧であり、「かかりつけ医」との違いも明確になっていないが、オンライン診療を巡る議論も、患者を継続的に診る医師の重要性がクローズアップされる一つの要素になった。実際、先に触れた新型コロナウイルス感染症対応に関する有識者会議報告書も、「かかりつけ医機能が発揮される制度整備」が必要な理由の一つとして、特例の導入後もオンライン診療が普及しなかった点を挙げた。

次に、政府・与党の公式文書や関係団体の提言などを通じて、かかりつけ医を巡る議論の経緯を振り返る⁵。

⁴ オンライン診療に関しては、2021年12月18日拙稿「オンライン診療の特例恒久化に向けた動向と論点」、2020年6月5日拙稿「オンライン診療を巡る議論を問い直す」を参照。初診対面原則を撤廃した後の診療報酬については、2022年5月16日拙稿「2022年度診療報酬改定を読み解く（上）」を参照。
⁵ なお、本稿の執筆に際しては、全世代型社会保障構築会議や厚生労働省、日医、健保連などのウエブサイトに加え、『朝日新聞』『日本経済新聞』『毎日新聞』『読売新聞』に加え、『共同通信』配信記事を参照した。さらに専門媒体として、『社会保険旬報』『週刊社会保障』『日経メディカル』『m3.com』『Gem Med』なども参考にした。このほか、制度化の賛否を整理した部分では、有識者やジャーナリスト、メディアなどによる論考や提言なども参照した。煩雑さを避けるため、引用は発言部分を中心に限定するなど最小限に止める。

3――かかりつけ医を巡る論議の経緯

1｜財政審、諮問会議の動向
今回の議論に繋がる最初の問題提起は2021年10月に開催された財政審の会合だった。会合では、身近な病気やケガに対応する「プライマリ・ケア⁶」の充実の重要性を以前から提唱している有識者、日本プライマリ・ケア連合学会の草場鉄周理事長らがプレゼンテーションを実施した。このうち、草場氏による説明の概要は下記の通りだった⁷。

かかりつけ医への住民の緩やかな登録システムを通じて、行政、かかりつけ医が連携して住民の健康サポートを隙間なく担うシステム、つまり、新型コロナウイルスへの対応を契機に、「かかりつけ総合医制度」を構築していくことが必要。
現在のかかりつけ医については、国民自身が自由に選ぶ形だが、国民は自分自身の健康管理に対応するかかりつけ総合医を平時から選択し、そこで基本的に健康問題の問題を相談できる状況を作る。その中に予防医療、健康増進の支援も受けられる体制も作る。
医療機関は選択した患者を登録し、日々の診療だけでなく、感染症などの有事の場合には保健所、行政などと連携しつつ、登録した患者に関する健康管理を支援する。
平時でも訪問診療、オンライン診療が当然、必要な時に提供できるようにする。総合病院など各科の専門医療を受ける際には、原則的にかかりつけ総合医から紹介する。
診療報酬に関しても、治療・検査行為ごとに報酬が支払われる今の出来高払いの下では、健康問題が生じた場合に全て支払われるのに対し、健康の維持には報酬が支払われない。このため、総合的な健康管理に対する対価は出来高払いではなく、登録住民に比例する枠組みを組み込むことで、出来高払いと包括払いを併用する。
こうした医療を担うプライマリ・ケア専門医である「総合診療医」を育成するとともに、プライマリ・ケアを担う開業医、病院勤務の医師を対象に公的な研修、認証制度を国として整備していく必要がある。

つまり、患者が必ずかかる医師を指名する登録制度を導入するとともに、その医師が日々の健康管理や感染症対応に責任を持つ体制が必要という訴えだった。さらに、診療所や中小病院に対する診療報酬は現在、出来高払いで支払われているが、これを登録した人口に応じて支払う包括払い（「人頭払い」と言われる時もある）を組み合わせる必要性が指摘された。

こうした議論を踏まえ、財務省は2021年11月の会合⁸で、かかりつけ医に関する診療報酬の位置付けなどが不明確だった点とか、コロナ対応で発熱難民が生じた点などを指摘。その上で、「かかりつけ医機能の要件を法制上明確化したうえで、これらの機能を担う医療機関を『かかりつけ医』として認定するなどの制度を設ける」「かかりつけ医に対し利用希望の者による事前登録・医療情報登録を促す仕組みを導入していくことを段階を踏んで検討していくべき」などと訴えた。

その後、同年12月に取りまとめられた財政審の建議（意見書）では、「我が国医療保険制度の金看板とされてきたフリーアクセスは、肝心な時に十分に機能しなかった可能性が高い」と厳しいトーンで指摘し、かかりつけ医機能の定義の法定化や登録制度の段階的な導入などが提唱された。

⁶ 本稿では、プライマリ・ケアを「国民のあらゆる健康上の問題、疾病に対し、総合的・継続的、そして全人的に対応する地域の保健医療福祉機能」と定義する。日本プライマリ・ケア連合学会ウエブサイトを参照。
https://www.primary-care.or.jp/paramedic/index.html
⁷ 2021年10月11日、財政審財政制度分科会資料、議事録を参照。文章は文語体に変えるとともに、読みやすいように再構成した。
⁸ 2021年11月8日、財政審財政制度分科会提出資料を参照。

2｜2021年末に決まった「新経済・財政再生計画改革工程表」の記述
その後、2021年12月に決定された「新経済・財政再生計画改革工程表2021」では、「かかりつけ医機能の明確化と、患者・医療者双方にとってかかりつけ医機能が有効に発揮されるための具体的方策について検討を進める」「かかりつけ医機能に係る診療報酬上の対応について、その影響の検証等を踏まえ、2022年度診療報酬改定において必要な見直しを検討」という方向性が示された。

3｜2022年度診療報酬改定
2022年3月までに決着した診療報酬改定でも、かかりつけ医機能の部分は一つの争点となった。この時の経緯は別稿⁹で記したため、ここでは省略するが、本体のマイナス改定を主張する財務省に対し、日医はプラス改定を主張。最終的に、本体改定率はプラス0.43％で決着した。その際、日医の反対を押し切るような形で、リフィル処方箋（一定の期間・条件の下、繰り返し使える処方箋）の導入が決まり、2022年6月の日医執行部交代の遠因となった。

さらに財務相と厚生労働相の合意文を通じて、医療提供体制改革に向けた方向性も示され、その一環として、かかりつけ医機能を評価する「機能強化加算」（初診時80点、1点は10円）の要件が厳格化された。これは2018年度に創設されていた加算であり、従来の基準では、糖尿病や認知症、高血圧症など2つ以上の疾患、症状を有する人に対し、継続的な診療を提供する「地域包括診療加算」などの加算取得が求められる程度であり、細かい要件は決まっていなかった。

そこで、2022年度改定では、▽他の受診医療機関の有無や処方されている医薬品を把握し、必要な服薬管理を実施するとともに、診療録に記載、▽専門医や専門医療機関への紹介、▽健康診断など健康管理に関する相談への対応、▽保健・福祉サービスへの相談対応――などが算定要件に加えられた。

施設基準に関しても、「介護保険制度の利用など相談への対応、主治医意見書の作成」「警察医としての協力」「乳幼児健診の実施」「定期予防接種の実施」「幼稚園の園医」「地域ケア会議¹⁰への出席」「一般介護予防事業¹¹への協力」のいずれかを担う常勤医を配置する要件が加えられた。

これらを踏まえると、「かかりつけ医が患者の健康状態や受診・服薬情報を一元的に把握できて欲しい」「かかりつけ医は介護や福祉、警察や幼稚園などとの連携に積極的になって欲しい」という厚生労働省のメッセージが込められていると理解できる。

⁹ かかりつけ医機能の強化に関する2022年度診療報酬改定の内容に関しては、2022年5月27日拙稿「2022年度診療報酬改定を読み解く（下）」を参照。本体改定率を巡る財務省と日医の対立に関しては、2022年1月17日拙稿「2022年度の社会保障予算を分析する」を参照。
¹⁰ 地域ケア会議とは、医師や看護師、ケアマネジャー（介護支援専門員）など医療・福祉の専門職が事例検討などを通じて、多職種連携の関係性構築などを目指す会議体。設置主体は医療機関、市町村、地域包括支援センターなど多様である。
¹¹ 一般介護予防事業とは、介護保険財源の一部を用い、65歳以上全ての高齢者を対象に予防事業を展開する事業。

4｜骨太方針に向けた政府・与党の動向
その後も、骨太方針（経済財政運営と改革の基本方針）の策定に向けて、政府・与党内の議論が続いた。2022年5月の財政審建議では、前年の建議の内容を改めて示すともに、「認定を受けたかかりつけ医による診療について定額の報酬も活用」などと診療報酬の在り方にも踏み込んだ。

これは現行制度の不備を指摘したと考えられる。現在、かかりつけ医機能を果たす診療所や中小病院に対する診療報酬は現在、検査や治療ごとに報酬を受け取れる出来高払いが原則として採用されている。

こうした出来高払いについては、必要な検査や治療が確実に実施されるメリットがある半面、過剰な検査などを生み出す可能性があるほか、草場氏が指摘している通り、健康管理などは評価されにくいデメリットも有している。

財務省の主張では、出来高払いを登録された患者数などの定額払いに切り替えることで、外来医療費を抑制する意図が込められていると考えられる（ただ、後述する通り、登録人数をベースに支払われる人頭払いや、病名などに応じて支払われる包括払いにも過少診療のリスクがある）。

その直後の2022年5月に公表された自民党財政健全化推進本部の提言でも、▽かかりつけ医機能の明確化及びかかりつけ医機能が有効に発揮されるための具体的方策として制度整備、▽かかりつけ医機能の法制度上明確化、▽かかりつけ医の認定や、利用希望の患者が選べる形で、かかりつけ医と継続的な関係を構築する仕組みの検討――などの必要性が強調された。

5｜骨太方針は「玉虫色」に
一方、財政審建議、自民党提言が公表される直前の2022年5月にまとまった政府の全世代型社会保障構築会議（以下、全世代会議）の中間整理では、「かかりつけ医機能などの地域医療の機能が十分作動せず総合病院に大きな負荷がかかるなどの課題に直面した」として、「かかりつけ医機能が発揮される制度整備」を含めて、国民目線に立った医療・介護提供体制改革が必要という文言が入った。2022年6月に閣議決定された骨太方針でも「かかりつけ医機能が発揮される制度整備を行う」という文言が盛り込まれた。

ここで注目すべきは「制度化」「制度整備」という文言である。財務省が用いていた「制度化」とは、かかりつけ医機能の定義の法定化とか、かかりつけ医の認定制度、患者が事前に受診する医師を指名する登録制度を専ら意味していたが、骨太方針で使われた「制度整備」には診療報酬による誘導を含めて、様々なオプションに含みを持たせており、どちらとも読める「玉虫色」の表現だった。

6｜日医の主張
こうした動きに対し、日医は「かかりつけ医機能の強化」及び「かかりつけ医機能の強化に向けた制度整備」は支持した半面、「かかりつけ医の制度化」に一貫して反対した。財政審などの議論についても、「フリーアクセスが制限されるような制度化についてはこれを阻止し、必要な時に適切な医療にアクセスできる現在の仕組みを守る」¹²というスタンスを貫徹させた。

日医の政治団体である日本医師連盟の推薦を受けている国会議員も、かかりつけ医を巡る議論と新型コロナウイルスへの対応を結び付ける風潮に関して、「かかりつけ医へのフリーアクセスを制限したのは政府」「かかりつけ医を始めとする医療側の責任とするのは（略）大きな誤り」などとクギを刺した¹³。

さらに、日医は2022年11月、かかりつけ医機能の強化に向けた提案を公表した。ここでは、かかりつけ医を国民が選べるようにするため、都道府県が運営している「医療機能情報公表制度」を改善する必要性を強調。さらに医療機関同士の連携やネットワークを通じて、「地域における面としてのかかりつけ医機能」が発揮される必要性も示し、多くの医療機関がかかりつけ医機能を有するため、診療報酬の引き上げや補助金の活用が不可欠と訴えた。

つまり、財政審などが求める登録制度などの「制度化」論議を退ける代わりに、現行のフリーアクセスの下、かかりつけ医を選ぶ国民に対する情報開示の充実とか、かかりつけ医機能の充実に向けた医療機関同士のネットワークの強化を強調したと言える。

¹² 2022年6月26日の臨時代議員会における日医の松本吉郎会長発言。同日『m3.com』配信記事を参照。
¹³ 2022年5月30日、第208回国会参議院予算委員会における自見はなこ参院議員の発言。