感染症対策はなぜ見落とされてきたのか－保健所を中心とした公衆衛生の歴史を振り返る　|ニッセイ基礎研究所

1――はじめに～感染症対策はなぜ見落とされてきたのか～

新型コロナウイルスの感染が再拡大する中、感染症に対応した医療制度改革の必要性が論じられている。中でも、感染症対策の最前線を担った保健所の機能強化が争点となっており、感染症対策に脆弱な医療制度の課題が浮き彫りとなっている。

では、なぜ感染症対策に対して脆弱なのだろうか。言い換えると、なぜ感染症対策は見落とされてきたのだろうか。歴史を振り返ると、保健所を中心とした公衆衛生システムを整備する際、日本は結核対策を重視してきた。このため、どこかのタイミングで、あるいは何らかの理由で感染症対策が軽視されるようになったと言える。

そこで、本レポートでは感染症対策を含めた公衆衛生の歴史を振り返ることで、感染症対策が見落とされてきた背景を探る。具体的には、一部で指摘されている行政改革による影響だけでなく、疾病構造の変化、公的医療保険の拡大、国民の意識変容、地方分権の影響など様々な要因を挙げる。その上で、感染症対策にも対応できる医療提供体制改革に向けて、保健所の機能強化に加えて、災害対策を参考にした病床の確保策などを示す。

2――公衆衛生と感染症対策

1｜公衆衛生とは何か
最初に、「感染症対策を含む公衆衛生とは何か」という点を考察する。そもそも感染症対策を含む公衆衛生（Public Health）は通常の医療と大きく異なる。通常、私達が一般的に「医療」という言葉で想起するのは「臨床」である。つまり、受診する患者に対し、医師が診断、治療する医療であり、この局面では患者という「個」の健康課題の解決が目指される。

これに対し、感染症対策を含む公衆衛生は医療の対象を集団で捉え、その集団の健康増進を図ったり、病気を予防したりするアプローチを採る。しかも、その対象範囲は非常に広く、オックスフォード大学のハンドブック¹では健康格差や感染症対策、たばこやアルコールの制限を通じた予防、食品衛生や栄養改善、水道整備、不慮の事故の防止、産業保健など幅広いテーマを網羅されている。ここでは定義に関する詳述を避け、「基本的に公衆衛生は疾病や傷病の予防を通じて、集団の健康増進に関心を持つ」という同著の指摘を踏まえ、「集団の健康増進に関心を持つ医療」と簡潔に定義する。さらに、本レポートでは保健所を中心とした地域保健と感染症対策を取り上げることにする。

¹ Anna C. Mastroianni, Jeffrey P. Kahn, and Nancy E eds.（2019）“The Oxford Handbook of Public Health Ethics”｡
DOI: 10.1093/oxfordhb/9780190245191.001.0001

2｜保健所とは何か
次に、保健所について考察する。保健所の数は2020年4月現在で469カ所に上り、都道府県、政令市、中核市、特別区などが設置、運営している。

その役割は設置主体に応じて差異があるが、根拠法である地域保健法では表1のような役割が列挙されている。この中には感染症対策だけでなく、栄養改善・食品衛生、住宅、水道・下水道の処理などが含まれており、臨床の「医療」に比べて、かなり広範な範囲をカバーしている様子が分かる。

一方、『厚生労働白書』は保健所の役割に関して、「対人保健サービスのうち、広域的に行うべきサービス、専門的技術を要するサービス及び多種の保健医療職種によるチームワークを要するサービス並びに対物保健等を実施する第一線の総合的な保健衛生行政機関」「市町村が行う保健サービスに対し、必要な技術的援助を行う機関」と説明している。

その上で、対人保健業務として感染症対策やエイズ、精神保健、母子保健を列挙しているほか、健康危機管理、食品衛生関係、生活衛生関係、医療監視関係、企画調整などを挙げており、この中には飲食店営業の許可、クリーニング業や理容師法、旅館業法などの許可や立入、病院や診療所への立入検査なども含まれている。

さらに、近年は都道府県を中心に医療提供体制改革を進める「地域医療構想」²に関しても、保健所が重要な役割を担っている。2017年3月までに各都道府県が策定した地域医療構想では、人口的にボリュームが大きい団塊世代が75歳以上となる2025年を意識し、病床数を推計。これを一つの参考にしつつ、人口20～30万人程度をベースとした「構想区域」ごとに、病床削減や在宅医療の充実などを図ることが想定されており、構想区域ごとに設置されている保健所が調整の舞台となる「地域医療構想調整会議」の事務局を担っている。

以上のような法律や実情を見ると、保健所が幅広い業務を所管している様子を見て取れる。そして、ここで期待されている多くの役割が「個」に着目する臨床ではなく、集団の健康増進に関心を持つ公衆衛生に関連しており、その中枢に保健所が位置付けられていることが分かる。

² 地医療構想については、過去の拙稿を参照。2017年11～12月の「地域医療構想を3つのキーワードで読み解く」（全4回、リンク先は第1回）、2019年5～6月の拙稿「策定から2年が過ぎた地域医療構想の現状を考える」（全2回、リンク先は第1回）、2019年10月31日「公立病院の具体名公表で医療提供体制改革は進むのか」、2019年11月11日「『調整会議の活性化』とは、どのような状態を目指すのか」。コロナ禍の影響に関しては、2020年5月15日「新型コロナがもたらす2つの『回帰』現象」も参照。

3｜保健所数の減少
しかし、保健所の数は近年、減少の一途を辿っている。図1は国立社会保障・人口問題研究所の『社会保障統計年報』に載っている保健所の設置個所数について、1954年度以降の年別推移を示している。これを見ると分かる通り、1960年代から一貫して800カ所を上回っていたが、1992年の852カ所をピークに減少し、現在は半分近くにまで減少している。こうした保健所の機能低下は今回、新型コロナウイルス対策の検査体制の充実に際して目詰まりを起こす一因に挙げられた。

例えば、今年5月29日に示された新型コロナウイルス感染症対策専門家会議による提言³では、「保健所の業務過多により相談から検査までの時間がかかったこと」が課題の一つに挙がっている。さらに、相談や検査、クラスター（感染者集団）への対応などの事務負担が重なり、過労死レベルまで保健所職員が残業していたという報道も多く見られる⁴。このほか、キャパシティーをオーバーした遠因として、「行政改革で保健所職員が削減されてきた。政令指定都市でも保健所が1カ所という市もある」といった指摘が多く聞かれる⁵。

だが、行財政改革の影響を受けたとしても、「公衆衛生や保健所が必要」と判断されたのであれば、ここまでの減少を見なかったかもしれない。つまり、行財政改革は一つの契機に過ぎず、その遠因として何か別の要因があったと考えられる。

以下、少し迂遠になるかもしれないが、感染症対策を中心とした公衆衛生の歴史を振り返りつつ、保健所の歴史を考察する。

³ 2020年5月29日に示された新型コロナウイルス感染症対策専門家会議「新型コロナウイルス感染症対策の状況分析・提言」を参照。
⁴ 2020年7月15日『東京新聞』、5月22～23日『毎日新聞』、5月20日『読売新聞』、4月14日『日本経済新聞』配信記事などを参照。
⁵ 2020年5月16日『読売新聞』配信記事における全国保健所長会の白井千香副会長の発言。

3――感染症対策を中心とした公衆衛生の歴史

1｜黒死病など感染症の歴史
人類の歴史は感染症との戦いという側面を持っており、世界史の出来事にも影響を与えて来た。例えば、古代ギリシアの都市国家、アテネが衰退した一因には疫病の蔓延があったほか、6世紀の東ローマ帝国皇帝、ユスティニアヌスの治世にはペストが大流行し、ローマ帝国復活を夢見た皇帝の遠征計画は頓挫した⁶。フランス皇帝のナポレオン1世によるロシア遠征では、赤痢、チフスが兵士の間に拡大し、戦闘が始まるまでに、動員兵力の1割程度に相当する6万人が重病または死亡したという⁷。

中世におけるパンデミック（世界的大流行）の典型例はペストである。中世に何回か流行し、最大規模の14世紀の流行では欧州を中心に3分の1の人が命を落としたとされ、当時の人は「黒死病」と恐れた。このほか、中世には梅毒やハンセン病が流行し、産業革命以降には急速に都市化・工業化が進んだことで、結核、腸チフス、コレラも人々を苦しめるようになった。中でも、コレラは19 世紀に計 6 回に渡って世界に伝播したという⁸。

最後のパンデミックとされる20世紀前半のインフルエンザ、通称「スペイン風邪」は第1次世界大戦に参戦した兵士の移動を通じて全世界に拡大し、5,000万人から1億人が命を失ったとされている。パリ講和会議に参加していた米ウィルソン大統領も感染し、ドイツの処理を巡って大詰めを迎えていた会議の議論に大きな影響を与えたとの指摘がある⁹。つまり、感染症は長い間、人類にとっての脅威であり、世界史の出来事にも大きな影響を与えて来たと言える。

⁶ アテネや東ローマについては、Frederic F. Cartwright（1972）“Disease and History”［倉俣トーマス旭ほか訳（1996）『歴史を変えた病』法政大学出版局］を参照。
⁷ Nigel Nicholson（1812）”Napoleon”［白須英子訳（1991）『ナポレオン一八一二年』中公文庫］を参照。
⁸ 酒井シヅ編著（1999）『疫病の時代』大修館書店を参照。
⁹ スペイン風邪については、Alfred W. Crosby（1989）“America's Forgotten Pandemic”［西村秀一訳（2009）『史上最悪のインフルンエンザ』みすず書房］、John M. Barry（2004）“The Great Influenza”［平澤正夫訳（2005）『グレート・インフルエンザ』共同通信社］を参照。

2｜患者の隔離や清潔な環境の整備で対応
20世紀、中でも第2次世界大戦後、こうした感染症は特効薬やワクチンの開発を通じて、かなり克服された。特に、1948年に設置されたWHO（世界保健機関）による国際保健協力の下、天然痘、ポリオ、マラリアの撲滅運動が実施されたことで、急性感染症の脅威を相当、減らすことができた。

しかし、薬やワクチン、抗生物質を手に入れる以前の人類が取った方法を大別すると、「患者の隔離」「清潔な環境の保持」の2つだった。前者の事例としては、ヴェネチアなど北イタリアの都市国家を挙げることができる¹⁰。これらの都市ではルネサンス期、アジアとの交易で栄えた一方、間断なくペストなどの感染症に見舞われたため、感染が疑われる貿易船を40日間、検疫で隔離する措置を採用するようになった。元々、英語で「検疫」を表す「quarantine」という単語はイタリア語で「40日」という意味であり、ルネサンス期の北イタリアの都市国家が感染症の拡大を水際で阻止するため、感染が疑われる船の乗組員を40日間隔離、監視したことに由来している。これらの都市では同じ時期、公衆衛生の専門部局も設置された。

一方、後者の「清潔な環境の保持」の起源について、公衆衛生の歴史に関する書籍¹¹に従うと、排水施設などを整備していた古代文明に遡るといい、近代的な公衆衛生システムの起源としては、19世紀のロンドンに求められる¹²。産業革命以降、急速な都市化が進んだにもかかわらず、ごみや下水、汚泥などの処理システムが整備されておらず、しばしばコレラなどの伝染病が発生した。その際、コレラ菌が発見されておらず、その発生原因も明らかになっていなかったため、空気中の粒子が感染を生むという「瘴気説」が有力視されていた。

これに対し、ジョン･スノーという医師はコレラ患者の生活を調査するだけでなく、発生した患者の居住地を地図に落とし込むことで、感染した地区の住民が同じ水を飲んでいることを突き止め、不潔な飲み水が原因であることを明らかにした。つまり、コレラの感染患者を多く出した地区の共通点に着目し、その原因を取り除いたのである。スノーの研究については、瘴気説が広く信じられていた当時、必ずしも広範な支持を得なかったが、近代的な公衆衛生の先駆の一つとして見なされている。

こうした「患者の隔離」「清潔な環境の保持」は今回の新型コロナウイルスに関する対応策と共通している。新型コロナウイルスに関しては、現時点で有効な治療方法やワクチンが開発されておらず、PCR検査を通じて把握された陽性者のうち、軽症者や無症状者はホテルで隔離されている。さらに、日常的な予防策としても、小まめな手洗いやアルコール消毒が励行されており、伝統的な感染症対策が復活していることになる。

¹⁰ 北イタリアの都市国家の事例については、Carlo M. Cipolla（1976）“Public Health and the Medical Profession in the Renaissance”［日野秀逸訳（1988）『ペストと都市国家』平凡社］を参照。
¹¹ George Rosen（1958）“A History of Public Health”〔小栗史朗訳（1974）『公衆衛生の歴史』第一出版〕を参照。
¹² イギリスの公衆衛生については、Lee Jackson（2014）“Dirty Old London”［寺西のぶ子訳（2016）『不潔都市ロンドン』河出書房新社］、Steven Johnson（2006）“The Ghost Map”［矢野真千子訳（2007）『感染地図』河出書房新社］を参照。

3｜明治期日本における感染症対策と公衆衛生
近代的な公衆衛生が日本に「輸入」されたのは明治期以降である¹³。開国に伴って天然痘、性病、コレラ、ペスト、インフルエンザなどが次々と流入するようになった一方、これらの感染症に対応する医療制度が整備されていなかったため、多くの患者や死者を出した。明治期に感染症が相次いだことについて、(1)江戸期の長い「鎖国」で免疫力が弱かった、(2)一般の人の栄養状態が良くなかった、(3)上下水道が整備されていなかった――などの理由が挙がっている¹⁴。

そこで、明治政府はコレラ、腸チフス、発疹などに対処するため、1880年に「伝染病予防規則」、1897年に「伝染病予防法」を相次いで制定した。

中でも、コレラの感染スピードは速く、死亡率も高かったため、当時の人は「虎列剌」という言葉を充てて恐れた。当時、明治政府がコレラ対策に腐心していた様子については、国立公文書館所蔵の資料で見て取れる。写真1は1879年6月、後に初代首相などを歴任する内務卿の伊藤博文が太政大臣の三条実美に対して提出した「虎列剌病予防費支出ノ件」という資料である¹⁵。この時のコレラ流行では10万人規模の死者を出しており、公文書を見ると、感染が愛媛県から大分県に飛び火して西日本で感染が拡大した様子、伊藤が三条に対して「予防」のための予算増を要求している様子が分かる。これを現在に当てはめると、総務相が首相に対して予備費の支出を要求した際の公文書といったところだろうか。

しかし、完璧な予防策が取れたわけではなく、既述した西欧諸国と同様、「感染者の隔離」「清潔な環境の保持」という対策が講じられた。このうち、「感染者の隔離」に関しては、「予防」という名目で、専ら巡査が家に上がり込み、コレラ患者を強制隔離したほか、家具などを消毒していたという。しかも、「避病院」と呼ばれた隔離先の環境が劣悪だったため、強制的な隔離は「死」を意味するようになり、民衆は「いやだいやだよじゅんさはいやだじゅんさコレラの先走り」と言って恐れただけでなく、1879年には死の恐怖に駆られた民衆が患者の隔離に当たる巡査を殴るなどの「コレラ一揆」が全国で24件も起きたという¹⁶。言わば「予防」という名の隔離政策が実施されていたわけである。

一方、「清潔な環境の保持」としては上下水道の整備が図られた。例えば、1884年には日本初の近代的な下水道である「神田下水」が建設された。

¹³ ここでは詳しく触れないが、集団で免疫を作る種痘に関しては、江戸期から一部地域で実施されていた。
¹⁴ 村上陽一郎（1996）『医療』読売新聞社pp17-18。
¹⁵ 国立公文書館デジタルアーカイブ所蔵（請求番号：公02484100　件名番号：023）。
¹⁶ 明治期のコレラ流行に関しては、立川昭二（2013）『明治医事往来』講談社学術文庫を参照。

4｜懸案となった結核対策
明治期後半から大正期に入ると、結核対策が懸案となった。紡績工場や製紙工場などが発展したことで、「女工」と呼ばれた女性労働者の健康問題が浮き彫りとなった。こうした様子については、農商務省による調査結果に収められており、「午前4時30分に始業、午後7時30分終業」といった過酷な労働実態が紹介されている¹⁷。こうした環境の下、結核となる女性労働者が後を絶たず、労働時間の制限などを盛り込んだ工場法が1916年に施行された。この工場法は社会政策の始まりと見なされており、現在に繋がる健康保険法（1927年施行）、労働安全法制の基礎となった。

さらに、結核にターゲットを置いた対策として、結核予防法が1919年に制定され、人口5万人以上の自治体に対して療養所の設置を命じられる規定が盛り込まれた。さらに、1937年の結核予防法改正では患者の届出制度も創設された。

感染症対策を含む公衆衛生の最前線を担う保健所ネットワークの整備についても、結核対策の要素を持っていた¹⁸。例えば、1937年に保健所法を制定する際、政府は保健所を「一般国民に対し、保健上満般の指導をなす機関」と位置付けた上で、人口20万人に1カ所程度の保健所を設置することを通じて、「国民体位を向上せしめるため衛生思想を啓発し、衣食住その他日常生活の衛生的改善を指導し、結核その他疾病予防の指示をなすなど、あらゆる角度から保健上の指導をなす」と説明していた¹⁹。ここでも疾病の代表例として、結核が挙がっていることを確認できる。

さらに、ポイントは「国民体位」の向上がうたわれている点である。前年に起きた陸軍クーデター「2・26事件」で政治的な影響力を強めた軍部、中でも陸軍は「徴兵検査を通じて国民の体力が下がっている」と主張し、総力戦を戦うために健康な兵士と健康な国民を作る「健兵健民」を重視するに至った。ここでも重視されたのは結核対策であり、後に厚相となる軍医で陸軍医務局長の小泉親彦は「全国から某師団に集まる優良なる壮丁（筆者注：成人のこと）3,500～3,600名の中で約200名が慢性の胸の疾患を持っている」「口から結核菌を吐き出す人が100人につき2人ずつあるのであるから、この有症無患の健康者が全日本にどれぐらい多数あるか、よく考えてみなければならぬ」との危機感を披露している²⁰。こうした危機意識が保健所法に加えて、1938年の厚生省や国民健康保険制度の創設に繋がった。

¹⁷ 犬丸義一校訂（1998）『職工事情』（上）～（下）岩波文庫を参照。発刊は1903年。
¹⁸ 保健所の歴史については、厚生省健康政策局計画課監修（1988）『保健所五十年史』日本公衆衛生協会発行を参照。以下、全て同じ。
¹⁹ 第70回帝国議会会議録1937年3月10日衆議院本会議における河原田稼吉内相の発言。発言は現代仮名遣い、カタカナは平仮名に修正。
²⁰ 『医療及医療保険』1937年5月号。大意が変わらない範囲で文章を現代仮名遣いに変更。