医師の偏在是正はどこまで可能か－政府内で高まる対策強化論議の可能性と選択肢　|ニッセイ基礎研究所

3｜経済的なインセンティブと規制的手法を巡るせめぎ合い
医療部会は医療政策の論点を全般的に議論する社会保障審議会の常設機関であり、2024年9月の会合では「規制的手法」「経済的なインセンティブ」が話題になった³²。具体的には、日本労働組合総連合会（以下、連合）総合政策推進局長の佐保昌一氏が「効果が見えない中でのインセンティブ付与には大きな疑問を感じ、医療提供体制の確保は国・都道府県等の責任」「診療報酬などのインセンティブを付与し、患者や被保険者に負担を求めることは納得できない。医師偏在対策は『規制的手法』を中心に行うべき」と強く指摘した。さらに、健保連専務理事の河本滋史氏も「インセンティブによる偏在対策は理解できる部分もあるが、『保険料を給付以外に使う』ことには説明がつかない。現時点では賛成できない」と応じた。

つまり、経済的なインセンティブの手法として、医師派遣機能を持つ医療機関に対する診療報酬上の加算などが採用された場合、保険料や患者の負担増に跳ね返るため、保険料を負担する立場の代表として、「保険料や患者負担に転嫁されるような対応は認められない」「対策を講じるのであれば、規制的手法で」とクギを刺した形だ。

続く医療保険部会でも同様の議論が展開された³³。医療保険部会は主に医療保険制度の運営を議論する社会保障審議会の常設機関であり、国民健康保険中央会（以下、国保）常務理事の池田俊明氏が「保険あってサービスなしといった地域は存在しないようにしなくてはならない」「特に国保は中山間地域や離島など医療機関の少ない地域に多くの被保険者が居住し、医師をはじめとした医療介護従事者の確保がこれまでも大きな課題となっている」と指摘。その上で、保険者として直営診療施設（いわゆる国保病院、国保診療所）を設置することで医療サービスの確保や偏在是正に貢献してきた点を引き合いに出しつつ、「従来にとどまらない思い切った取り組み」を促した。

一方、厚生労働省の資料に「保険者の協力」という文言が入っていた点について、健保連会長代理の佐野雅宏氏が「仮に保険料を保険給付以外に使うことになった場合、被保険者や事業主に説明がつかない」と反対を表明。経団連専務理事の井上隆氏、連合副事務局長の村上陽子氏も、診療報酬によるテコ入れ策や保険料の充当について反対した。

さらに、その後に開催された新構想検討会³⁴でも、財政審などで委員を務める慶應義塾大学教授の土居丈朗氏が医師養成や保険診療に多額の保険料や公費（税金）を使っている点を引き合いに出しつつ、「規制的手法はまだまだ甘い」「自由の制限をしっかり位置付けていかないといけない」と指摘。その上で、「外来医師多数区域での規制で、偏在是正の端緒を開いていくことが必要」「（筆者注：外来医師多数区域の）勧告に従わない場合は保険医療機関の指定の取り消しもあり得る程度に強化しないと実効性が担保できない」などと話した。健保連の河本氏も「国の関与と強力な規制で過剰な開業を抑制しなければならない」「医師多数区域での新規参入では、不足する診療科・医療機能を充足する場合のみ保険医療機関として指定し、守らない場合は取り消すことをルール化すべき」と規制強化を訴えた。

これに対し、日医常任理事の江澤和彦氏は「取り消し等の行き過ぎた規制は全くあり得ない」として反対した。つまり、経済的なインセンティブ、特に診療報酬の活用を警戒する健保連などの委員が規制的手法に傾斜しようとすると、プロフェッショナル・オートノミーを重視する日医が難色を示す構図が浮き彫りになったと言える。

³² 以下、医療部会の引用は全て2024年9月5日における発言。同月21日『社会保険旬報』No,2940、同月6日の『Gem Med』配信記事、同月5日の『m3.com』配信記事を参照。
³³ 以下、医療保険部会の引用は全て2024年9月19日における発言。2024年10月1日『社会保険旬報』No.2941、同年9月20日『Gem med』配信記事、同月19日『m3.com』配信記事を参照。
³⁴ 以下、新構想検討会の引用は全て2024年9月30日における発言。同月1日『Gem med』『m3.com』の配信記事を参照。

4｜地域間の潜在的な利害対立
隠れた論点として、地域同士の潜在的な利害対立も指摘できる。先に触れた通り、岩手県や新潟県などで構成する「地域医療を担う医師の確保を目指す知事の会」が国に対して制度改正などを提言しているが、「医師多数」「どちらにも属さない」と位置付けられた地域から見ると、医師偏在是正の対象から外れることになるため、医師確保を巡って地域間で利害対立が起こり得る。

実際、「医師多数」に位置付けられた都府県のうち、東京と京都、大阪の都府県を除く13県知事が連名で要望書を厚生労働省に提出した。ここでは、中山間地域や離島などでは医師確保が難しいとして、医学部定員を削減すべきでないなどと主張しており、鳥取県知事の平井伸治氏は「医師不足の実態を抱える地方にも『医師多数県』のレッテルを貼っている」と不満を漏らした³⁵。さらに、東京都医師会も美容整形など自由診療のクリニックも多い点を引き合いに出しつつ、「東京は不当に多いとみなされている可能性がある」と主張している³⁶。

しかも、医師偏在指標については、仕組みができた当初から画一性に批判が出ており、日医が2019年10月に示した地域医療対策委員会中間答申では、「全国画一的な数値によって規制されるものではありません」といった形で、数字が独り歩きすることに対する懸念が示されていた。その後も「医師確保対策のほぼ全てにこれ（筆者注：医師偏在指標）が使われているということについては、もっともっと慎重にならないといけないのでは」³⁷という注文も付いていた。このため、偏在対策の議論が本格化すれば、対象から外れる地域から不満が出るのは必然と言える。

実は、こうした対立は一部の県の医師確保計画で潜在的に表れていた。医師確保計画では「医師多数」「どちらにも属さない」と指定された区域でも、医師不足が深刻な地域については、図表6の通り、都道府県の判断で「医師少数スポット」を設定することで、独自の施策を展開できるようになっている。つまり、「医師多数区域」「どちらにも属さない区域」を原則としつつ、例外的に「医師少数スポット」を設定できる余地を残しているわけだ。医師確保計画に関する厚生労働省のガイドラインでは「医師少数スポットの設定は慎重に行う必要がある」と定められている。

ところが、一部の県では「医師少数スポット」を大きく設定することで、実質的に区域全体を「医師少数区域」としているような事例が見受けられる。

例えば、医師多数県と位置付けられている高知県の医師確保計画を見ると、高知県では4つの医療圏のうち、中央が「医師多数区域」、東部の安芸と西部の高幡が「どちらにも属さない区域」、幡多が「医師少数区域」となっている。

これに対し、中山間地域が多い地域特性に鑑み、中央では高知と南国両市を除く全ての市町村、安芸と高幡では全ての市町村を「医師少数スポット」に位置付けている。この結果、医師少数区域の幡多を含めると、高知市と南国市を除く全ての市町村を医師少数区域または医師少数スポットとして運用できるようになっている。

一方、恒常的な医師不足に悩む青森県の医師確保計画でも同様の「拡大解釈」が見受けられる。青森県の場合、6つの2次医療圏のうち、4つが「医師少数区域」、津軽は「医師多数区域」、青森は「どちらにも属さない区域」となっているが、同県の医師確保計画を見ると、▽医師少数区域になるかどうかの分水嶺は全国的に概ね人口10万人対医師数が200人を切る水準、▽同じ数字を津軽、青森両区域の市町村単位で見ると、弘前市と青森市を除く地域では。この数字を割り込んでおり、局所的に医師が少ない――という理由で、津軽区域では弘前市を、青森区域では青森市を除く全ての市町村を医師少数スポットにしている。つまり、両区域では原則と例外が逆転しているわけだ。

しかし、両県の事例を批判することが筆者の本意ではない。むしろ、「現行制度の枠内で、自治体が地域特性に応じて、独自に判断した結果」と前向きに評価している。分かりやすく言えば、自治体がガイドラインを読み込み、「知恵」を働かせたと言える。

その半面、医師確保計画の前提を崩しかねない運用であることも事実であり、機械的に「医師多数」「どちらにも属さない」と類型された地域が医師偏在是正の対象から外れることに対する自治体の潜在的な不満が現れていたとも言える。

言い換えると、こうした対立は検討を本格化させると、噴出する可能性がある。例えば、医師多数都道府県または医師多数区域に立地する医学部の定員や地域枠を大幅に削減という施策が選択肢に出れば、該当する自治体から反対意見が寄せられると思われる。今後、検討が進む過程では、こうした対立が先鋭化する可能性が想定される。

³⁵ 2024年10月31日『毎日新聞』、同月10日『共同通信』配信記事を参照。
³⁶ 2024年10月8日の記者会見における東京都医師会理事の増田幹生氏の発言。同月21日社会保険旬報』No.2943を参照。
³⁷ 2022年5月11日、地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループ議事録における全国医学部長病院長会議理事の大屋祐輔氏の発言。

5｜管理者要件の拡大などの論点
最後に、医師少数区域などの勤務経験を求める管理者要件を大幅に拡大する選択肢について、医療部会では「公立病院の院長になりたいと思っている若い医師が少なく、ディスインセンティブになってしまう」といった否定的な声が相次いだ。要するに、管理者要件を厳しくすると、むしろ成り手の確保が難しくなり、却って医師の偏在を進めてしまうという懸念だ。

さらに、保険医療機関の管理者要件として、一定期間の保険医療機関勤務を求める選択肢に関しては、医療保険部会で日医の江澤氏が「地域包括ケアを担う医師あるいは専門医を養成するためのプロセスとしては保険診療の臨床経験は極めて重要」と賛意を示した。この点では厚生労働省と日医の間で方向性は一致しており、大きな論点になることはなさそうだ。

11――今後の選択肢を考える

1｜規制的手法を巡る論点
では、今後どんな選択肢が検討できるのだろうか。最大の焦点となるのが規制的手法であろう。ここで一つのヒントになるのが2024年4月、武見氏の発言に対する反響である。報道によると、武見氏が「医師の割り当て」という「高めのボール」を投げ込んだ際、厚生労働省内では「憲法違反になる。大臣の頭の中はさっぱりわからない」「医師会からどれだけ反対されると思っているのか。国が強制的に割り当てるなんて無理だ」といった声が漏れていたという³⁸。さらに国会審議でも、医師不足に悩む地域の国会議員から「職業選択の自由に反して、憲法違反の可能性があるから踏み切れなかったという話も聞きました」との意見が示されていた³⁹。

ここでのキーワードは「強制」「憲法違反」と思われる。日本の医療提供体制は民間中心であり、医師には開業の自由が広く保障されている。このため、医師の勤務先を地方に強制的に割り当てる政策は営業や職業・居住選択の自由など、憲法に抵触すると理解されてきた。さらに、松本氏や横倉氏が難色を示した通り、国家による強制的な割当に関しては、プロフェッショナル・オートノミーを重視する日医の反対が根強いと見られていた。このため、規制的手法を検討する上では、開業の自由との整合性を踏まえる必要がある。

実は、同様の点については、外来医療計画がスタートする時点で話題になっており、営業の自由を原則としつつも、開業を希望する医師が「地域で不足する医療機能を担うように要請を受ける」という条件を付ける形で、規制が導入された経緯がある。

今回の案についても、外来の開業医が過剰地域で開業する自由は制限されていないが、要請後のフォローアップの報告を義務付けるなど、開業時の条件が強化される案となっている。これは開業の自由を原則とし、強制力を持たせない範囲で、開業を希望する医師の協力を仰ぐ、あるいは協力せざるを得ない方向に導く手法が模索されていると言える。

ここで、本来的にクリアしなければならない問題を幾つか指摘したい。第1に、「既存の事業者には何の義務が掛からず、新規開設希望者だけに規制を掛ける問題をどう考えるか」という点である。つまり、現行の外来医療計画も、現在の見直し案も、開業時に要請を受けるのは新規開業の希望者だけであり、既存の事業者は何の制限を受けていない。このため、競争政策的に不公平ではないか、という問題が残る。

実は、同じ論点は病床過剰地域での上限規制（いわゆる基準病床）で論じられてきた。具体的には、病床数が多い地域では、都道府県が1980代以降、医療法に基づく医療計画で上限を設定しており、実は部分的に営業の自由に制限が掛けられている。

ここでは、新規に増床を希望する人だけに規制を掛け、既存の病床には何の制限も掛かっていないため、社会保障法の研究では「どの医療機関の病床が過剰であるか一概に判断できない以上、常にその責めを新規参入者に負わせていることが職業選択の自由を制限する態様として合理的といえるか大いに疑問が残る」との指摘が以前から出ていた⁴⁰。上記の指摘のうち、「病床」を「外来」に読み替えれば、同じことが現行の外来医療計画にも当てはまり、今回の見直し案でも本来、念頭に置かなければならない点である。

もう一つの論点として、営業の自由との兼ね合いであり、この点も医療計画の病床規制が参考になり得る。具体的には、いくら都道府県が医療計画で上限を設定したとしても、病床新設の自由を全て制限できないため、医療計画で定めた上限（基準病床）を超える部分は保険診療の対象として認めない運用となっている。言い換えると、病床過剰地域における新設分の病床は全て自由診療の扱いとなるため、実質的に増床できないようになっている。

つまり、医療法の医療計画で病床に上限を設定しても、営業の自由との関係で、実効性を保てないため、保険給付の方で制限するトリッキーな方法が取られているわけだ。実際、この規制方法について、国会では「医療法の勧告に従わなかったからという理由で、医療法ではなくて健康保険法で不利益に扱うという制度は、江戸のかたきを長崎で討つ」という皮肉さえ出ていた⁴¹。

上記のような先例を踏まえると、開業医の数などに上限を設定しても、こうした運用にならざるを得ないと考えられる。要するに、実効性を担保できない「外来医療計画（江戸）」の仇を「保険給付（長崎）」で打つような仕組みになる可能性である。

このほか、自由を制限する公共の福祉（公益）にも意識する必要がある。病床規制に関しては、病床数が過剰になれば医療費が増加する傾向が見られる。そこで、病床の上限設定を通じて、被保険者が余計な費用を負担せずに利益を受けていると整理されている。このため、外来医師多数区域で規制を強化するのであれば、制限される自由を上回る公益性を整理する必要がある。

ただ、規制的手法の全てが反対されるわけではなさそうだ。例えば、2024年5月に開かれた病院経営者の会議では「医師が多い地域であまり開業が増えないようにするには、保険指定の制限も頭にあってもいい」という意見が出たいう⁴²。さらに、同年10月に開催された別の会合で、日医名誉会長の横倉氏が「何でも自由というのは考える時期になっているのではないか」と述べたという⁴³。

元々、日医の提案にも外来医療計画に基づく協議の結果フォローが含まれていることを考えると、この程度で規制強化のレベルがとどまるのであれば、それほど日医の反対意見は強くならないと考えられる⁴⁴。

³⁸ 2024年4月15日配信の『朝日新聞デジタル』記事を参照。いずれも幹部の匿名コメント。
³⁹ 2024年4月15日、第213回国会衆議院決算行政監視委員会における衆議院議員の谷田川元氏の発言を参照。
⁴⁰ 加藤智章ほか（2023）『社会保障法』有斐閣p146。
⁴¹ 1998年4月14日、第142回国会衆議院厚生委員会における阿部泰隆神戸大学教授の発言。
⁴² 2024年5月22日、四病院団体協議会総合部会での発言。同月23日配信の『m3.com』記事を参照。
⁴³ 2024年10月2日に開催された全国公私病院連盟の会合における発言。同月14日『週刊社会保障』No.3288を参照。
⁴⁴ なお、医療計画の病床規制についても、日医は当初、規制強化に反対したものの、既存の病床の維持に繋がると判断したため、賛成に転じた。中でも、当時は徳洲会が病院を矢継ぎ早に開設していたため、地区医師会との間で摩擦が起き、地区医師会による独自の判断で、増床を規制する動きが始まっていた。これが賛成に転じた一つの要因と考えられる。詳細については、西岡晋（2002）「第一次医療法改正の政策過程（1）～（2）」『早稲田政治公法研究』第70～71号、『医療と社会』Vol.26 No.4に掲載された厚生省官僚OBによる座談会を参照。

日付	タイトル	執筆者	媒体
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