2024年度の社会保障予算の内容と過程を問う（上）－インフレ対応でトリプル改定は増額、少子化対策で複雑な様相に　|ニッセイ基礎研究所

3｜6月施行で「デスマーチ」解消
2024年度改定では、診療報酬と介護報酬の一部について、改定時期が6月に切り替わる。これまで新体系は毎年4月からスタートしていたが、移行までの期間が短いため、システム改修などに関する医療機関やベンダー会社の作業負担が大きかった。例えば、診療報酬の場合、通常は2月前半に中医協で答申、3月前半に告示、4月に施行という流れで実施されていたが、電子カルテなどの改修作業に大きな負荷が掛かっており、現場では「デスマーチ」（死の3月）などと呼ばれていた。そこで、薬価を除く診療報酬は6月1日施行になった。

一方、介護報酬は引き続き4月改定となるが、医療との関係が深い訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、居宅療養管理指導に関しては、薬価を除く診療報酬と同様、6月に施行されることになった。

ただ、介護報酬の施行時期が6月に一本化されなかったことについて、「改定時期の足並みが揃わず、分断が生じる結果となったことは極めて残念」「今この場で予測できない混乱が今後たくさん起きる可能性は十分ある」といった批判⁹が審議会で出ており、今後に関して、厚生労働省は「将来的には6月施行に合わせることも検討していきたい」としている¹⁰。

⁹ 日本医師会の江澤和彦常任理事の発言。2023年12月19日『Jointニュース』配信記事から引用。
¹⁰ 厚生労働省の間隆一郎老健局長の発言。同上配信記事から引用。

4｜トリプル改定のポイント（1）～本体は前回の2倍超だが、診療所はマイナス～
では、こうしたトリプル改定をどう評価すればいいだろうか。詳細に関して、厚生労働相の諮問機関などで議論されることになっており、全体的な評価は困難だが、決着を見た改定率については、一定程度の議論が可能と思われる。

まず、医療機関向けの診療報酬本体から議論すると、改定率の決着に際しては、日本医師会（以下、日医）の動向を含めて、激しい攻防が関係者の間で毎回のように交わされている。さらに、診療報酬本体は2年任期の日医会長選の直前に見直されるため、診療報酬改定の結果は日医会長の「業績」を示す一つの「成績表」になっている面があり、改定率を巡る議論から政治的な要素を取り除くことは困難である。

例えば、前回の2022年度本体改定¹¹では「0.42％」が目安と見なされていた。これは4期8年の長期政権を誇った横倉義武元会長の時代の平均改定率であり、横倉氏を破った中川俊男前会長にとって、この水準を本体改定率が上回るかどうかが注目された。

結局、本体改定率はプラス0.43％となったため、目安を上回ったものの、日医が反対していたリフィル処方箋（一定条件の下、繰り返し使える処方箋）の導入を受け入れたことで、日医内部の批判が高まり、中川氏は1期で会長を退いた。

そこで、今回の診療報酬本体の改定率を過去の結果と比べると、2年前の前回改定の2倍超で決着した。さらに、過去の改定率と比べても、図表7の通り、それなりに高いレベルで決着しており、物価・賃金上昇への対応が意識されたのは間違いない。実際、日医の松本吉郎会長は改定率決着後の記者会見で、「物価・賃金の動向、保険財政や国の財政など、さまざまな主張や議論を踏まえた結果であり、必ずしも満足するものではないが、率直に評価をさせて頂きたい」と述べている¹²。

さらに、2023年12月の与党税制改正大綱で、賃上げや人材育成投資に積極的な企業が税額控除を受けられる「賃上げ促進税制」に関して、医療機関が適用を受けやすくなった¹³ことも、物価・賃金上昇への配慮と言える。

一方、物価上昇の傾向が浮き彫りとなる中、この引き上げ幅で十分かどうか、検討する必要はある。

付言すると、診療所を中心に生活習慣病や処方箋料などの再編による効率化・適正化を図ることで、▲0.25％の給付抑制効果を狙うとされたことも要注目である。診療所については、財務省が2023年11月の財政制度等審議会（財務相の諮問機関、以下は財政審）の席上、独自の調査結果を基に、新型コロナ関係の補助金や診療報酬の加算による影響で、診療所の経常利益率は3.0％から8.8％に増えているという資料を提出。さらに、診療所の利益剰余金は3年間で約2割も詰み上がっているとして、利益剰余金の活用や報酬単価の引き下げを通じて賃上げの原資を確保できると主張した。

同年11月の財政審建議（意見書）でも、「診療所の経常利益率（8.8％）が全産業やサービス産業平均の経常利益率（3.1～3.4％）と同程度となるよう、5.5％程度引き下げるべき」と踏み込んだ内容が盛り込まれた。

これに対し、日医の松本吉郎会長は猛反発。建議が公表された直後の記者会見で、「従来のコストカット最優先の主張であり、岸田政権が掲げるコストカット型経済からの完全脱却という方針に背く」「頑張ったところから召し上げるというのは、通常の医療とコロナ対応で頑張った医療従事者のまさに心が折れる」と反論した¹⁴。

さらに、武見厚生労働相も「高齢化が進展するなかで医療分野の賃上げは極めて重要だ」と発言¹⁵。与党サイドでも「物価が上がり、政府を挙げて人件費を上げなければいけないと言っている中で、診療報酬改定をマイナスにするとは驚いた。その中身を見ると完全に分断を図ろうという意図が見え見えだ。開業医の狙い撃ちだ」「政府を挙げて3％以上賃金を上げるように言っている。まずその政府が『隗より始めよ』。何としてもこの報酬改定でしっかりと賃金を上げられる財源を確保しなければいけない」という意見が出た¹⁶。結局、こうした対立は最終局面まで続き、最後は岸田首相による裁定が入り、今回の決着に至った。

¹¹ 2022年度診療報酬改定については、2022年5月16日拙稿「2022年度診療報酬改定を読み解く」（上下2回、リンク先は第1回）、同年1月17日拙稿「2022年度の社会保障予算を分析する」を参照。本体改定率の「0.42％」が目安とされた経緯やリフィル導入が及ぼした影響については、2022年5月23日『日本経済新聞』電子版配信記事、同月22日『毎日新聞』、2021年12月23日『毎日新聞』などを参照。
¹² 2023年12月20日の記者会見における発言。同日配信の『日医ニュース』から引用。
¹³ これまでは看護師や介護職を対象とした加算は減税対象となる給与支給額から除かれていたが、加算を財源とする賃上げ額についても減税措置の対象に加えられることになった。
¹⁴ 2023年11月22日の記者会見における発言。『m3.com』配信記事から引用。
¹⁵ 2023年12月13日『日本経済新聞』電子版配信記事から引用。
¹⁶ 2023年12月4日に開催された日医など関係42団体で構成する国民医療推進協議会の総決起大会における自民党の田村憲久政調会長代行・元厚生労働相の発言。同日の『m3.com』配信記事から引用。

5｜トリプル改定のポイント（2）～診療報酬本体を上回った介護・福祉向け改定～
さらに、介護報酬や障害福祉サービス報酬の改定率が診療報酬の本体改定率を上回った点も注目である。図表7では、医療と介護の連携が強く意識されるようになった2012年度以降の介護報酬改定の数字も示しており、これを見ると、過去の同時改定では診療報酬本体が介護報酬を下回ることはなかった。

これに対し、今回は両者の改定率が初めて逆転し、介護報酬に財源が振り向けられた形だ。障害福祉に関しても、これまでは介護ほど医療との連携が意識されていたわけではないが、2024年度の改定率は診療報酬本体を上回っている。このため、十分と言えないレベルとはいえ、少なくとも予算編成過程では人手不足が顕著な介護・福祉が医療よりも重視されたと言えそうだ¹⁷。

¹⁷ ただ、2024年1月の介護給付費分科会で示された厚生労働省の改定案では、訪問介護の基本報酬が下がっているとして、業界団体から批判が出た。これに対し、厚生労働省は「処遇改善加算を受け取れれば、給与引き上げが可能」などと説明した。2024年1月22日『共同通信』配信記事などを参照。

6｜トリプル改定の評価
上記の点を踏まえると、診療報酬本体のマイナス改定が実現しなかった点で、財務省が押し切られた印象を受ける。しかし、そもそも物価上昇が続く中、マイナス改定は想定しにくかったことを考えれば、財務省の主張に無理があったと考えられる。実際、水面下の調整で、財務省は0.2～0.3％程度の小幅引き上げを主張していたことも報じられている¹⁸ため、ある程度のプラス改定は織り込み済みだったと考えられる。

その半面、本体改定率が0.88％まで積み上がったことで、日医にとっては大きな改定率になったのも事実であり、実際に「負けた」という財務省幹部のコメントも報じられている¹⁹。特に会長交代劇の引き金となった前回の改定率の2倍以上の数字になったことは日医執行部の「得点」と理解される可能性がある。

しかし、本体改定率が介護報酬よりも低くなった点を見ると、日医にとって厳しい結果になったと考えることも可能である。さらに財務相と厚生労働相の合意では、「診療所を中心に生活習慣病や処方箋料などの再編による効率化・適正化」という文言が入っており、▲0.25％分の減額が織り込まれている。このため、中医協を中心とする3月までの詳しい改定論議では、各種加算の見直しなどを通じて、診療所の開業医を主な構成員とする日医にとって厳しい結果になる可能性もある。

こうした点を踏まえると、今回の決着は財務省、日医の双方にとって「痛み分け」、メディアが好む表現を使うとすれば「玉虫色」の決着と判断できるのではないだろうか。なお、診療報酬、介護報酬に関しては、加算の金額や要件、人員・施設基準などの細かい内容が固まった段階で改めて別稿で取り上げることにしたい。

¹⁸ 2024年1月1日『医薬経済』、2023年12月21日『産経新聞』、同年12月15日『朝日新聞デジタル』を参照。
¹⁹ 2023年12月20日『共同通信』配信記事を参照。

5――インフレ下での改定を今後、どうするか

1｜今回のトリプル改定の調整が難航した理由
最後に、今回のトリプル改定の調整が難航した理由を改めて総括しつつ、報酬改定の意思決定を巡る論点として、物価上昇への対応を取り上げる。

今回、例年よりも調整が難航した理由として、（1）物価上昇で潮目が変わった、（2）次元の異なる少子化対策が検討される形で、実質的に国民負担を増やさない方針が決まり、帳尻を合わせる必要があった、（3）政局の影響を受けた――という3つの要因が考えられそうだ。

まず、1番目の点については、30年近く続いたデフレから漸く脱却する気配が広がっており、しかも岸田政権が発足した時点で、「『成長』と『分配』の好循環」の一環として、公的価格でコントロールされている医療・介護・福祉職員の給与引き上げが意識されていた²⁰ことを考えると、物価上昇に合わせる形で診療報酬、介護報酬を引き上げる流れは一定程度、政権発足時に想定されていた状況と言える。

しかし、インフレ下の改定は悩ましい問題をもたらしている。そもそも、賃金引き上げには公費（税金）や保険料の増額を伴うため、財務省や健康保険組合連合会の反発は避けられない。一方、物価や賃金が上がると、収入を公定価格で固定されている医療機関や介護・福祉事業所は逆ザヤ状態となり、経営が厳しくなる。この結果、日医など医療・介護の提供体制サイドが一層、報酬引き上げを訴える展開が想定され、報酬改定を巡る攻防は今まで以上に激しくなる可能性が高い。

実際、診療報酬改定の歴史を少しだけ振り返ると、物価が継続的に上がっていた1960年代～1970年代には、25年間も会長に君臨した武見太郎による主導の下、日医は中医協の審議をボイコットしたり、厚相との交渉を拒否したりして、政治決着が図られる場面が何度も起きた。当時と今では、政治や財政などの状況が違うとはいえ、物価上昇の逆ザヤ状態が広がれば、報酬引き上げを巡る紛争は激化する可能性があり、これは過去30年程度のトレンドとは大きな変化である。

今回、潮目が変わったことを象徴する一幕として、入院時の食費が挙げられる。既に述べた通り、2024年度診療報酬改定では0.06％が上乗せされており、実質的な引き上げは1997年以来となる。具体的には、入院中の患者に対する食費の基準は公定されており、入院時食事療養費（保険給付）と自己負担で構成している。これは1994年10月、1日当たり1,900円でスタートした後、1997年に1,920円に引き上げられた後、30年近く据え置かれていた²¹が、物価上昇で医療機関の持ち出しが増えているとして、基準額が引き上げられることになった。この点に見られる通り、デフレ下の改定からトレンドが変わりつつあると言える。

しかし、長らくデフレが続いた結果、物価上昇局面の診療報酬改定を経験した人が政界、官界、業界団体でほとんどいなくなった。しかも、2000年度に発足した介護保険、2013年度に現行制度に移行した障害福祉サービスに関しては、当然にして初めての事態だった。こうした潮目の変化が調整を難航させたと思われる。

さらに、2番目の点として、次元の異なる少子化対策の影響を見逃せない。少子化対策の詳細は（中）で取り上げるが、先に触れた通り、今回の改定に関しては、「物価上昇や賃金への対応」というプラス要因と、「通常ベースの歳出改革」によるマイナスの要素が交錯する中、「次元の異なる少子化対策の財源確保」というマイナスに働く流れも加味され、事態は複雑になった。つまり、「右向け左」と言わんばかりの政治サイドの指示が議論の混乱を招き、調整を難航させた面は否めない。

その上に、3番目の要因として、自民党安倍派の政治資金問題が顕在化したことで、大詰めの局面で官房長官や自民党政調会長の交代が決まる異例の展開になり、調整の難航に拍車が掛かった点も見逃せない。通常の政策形成過程であれば、関係者の間で意見の隔たりが大きい場合、自民党の関係議員などが調整に入ることで歩み寄りが見られるが、最終的に異例の首相裁定にまで持ち込まれたのは、インフレの影響という構造的な変化に加えて、通常ベースの歳出改革と帳尻を合わせる必要に迫られた点、さらに少子化対策の余波や政局の激変といった事情が重なったためであろう。

²⁰ 岸田政権が発足した直後、2021年度補正予算では、介護・障害・保育・幼児教育に従事する職員の給与を月額9,000円、看護職員は月額4,000円を引き上げた。詳細については、2022年2月8日拙稿「エッセンシャルワーカーの給与引き上げで何が変わるのか」を参照。
²¹ 厳密に言うと、2006年度から1食当たりの算定を変えたり、自己負担額を増やしたりする制度改正が実施されていた。しかし、1食当たり640円、3食で1日1,920円という食事療養基準額は据え置かれていた。

2｜インフレ下での報酬改定の選択肢
そこで、インフレへの対応策の選択肢を検討すると、一つの方策として、今回の介護報酬改定のように職員給与の引き上げを補正予算で前倒して対応するとか、年金の物価スライドのように物価上昇分は一定程度、考慮する代わりに「制度改革・効率化」のカウントから外す方法が考えられる。

しかし、前者に関しては、補正予算が毎年編成されるとは限らないし、後者に関して、一般会計規模の抑制を重視する財務省は飲めない選択肢であろう。さらに、デフレ局面になった時、マイナス改定が当然視される可能性があり、日医など提供体制側も受け入れ難いかもしれない。

しかも、診療報酬本体の改定率が2年任期の日医会長選のタイミングと重なっている点とか、その結果が会長選の結果を左右する事情を勘案すると、報酬改定を巡る政策決定過程から政治的な要素を取り除くのは極めて難しいと言わざるを得ない。

しかし、2～3年に1回の頻度で、報酬改定を巡る調整（及び審議会における個別算定の調整）について、関係者が膨大なエネルギーを費やしている現状が望ましいとも思えない。例えば、物価上昇分の全部または一部は自動的に改定率に上乗せするとか、インフレに対応した意思決定の仕組みが求められる。さらに、医療機関や介護・福祉事業所の賃金や経営状況などのデータを早期に政策決定過程に反映できる体制整備も必要になる。

6――おわりに

「全部が難しかった」「公定価格で仕切られているこの分野で、適切なる賃上げ分をしっかりと確保する、これがやはり1番大きな課題だと思っておりました」――。トリプル改定の決着に際して、このように武見厚生労働相は述べた²²。確かに物価上昇に伴って、今までと異なる流れになる中、次元の異なる少子化対策の財源対策などが絡み、利害調整は今まで以上に複雑化し、分かりにくい決着になった。その遠因は「物価上昇や賃上げへの対応」というプラス要因と、「通常ベースの歳出改革」「次元の異なる少子化対策の財源確保」というマイナス要因に働く指示が同時に政治サイドから示された点にある。

しかも、（中）（下）でも述べる通り、「右向け左」と言わんばかりの真逆の指示内容は少子化対策の説明ぶりにも影響しており、政府の説明が国民に伝わりにくくなっている感は否めない。

しかし、医療・介護従事者の賃上げにしても、少子化対策にしても、何らかの形で公費（税金）か、保険料の負担増を招くことは避けられない。2024年度予算編成では、「制度改革・効率化」の一つとして、前期高齢者の報酬調整で1,000億円を超える給付抑制が実現したとされているが、所詮は「会計操作」の域を出ておらず、「負担は増やさないけど、給付は充実」という錬金術のような選択肢が多く存在するわけではない。政治の責任として、給付抑制や負担増、将来的な税制改革の選択肢も含めて、負担と給付の関係に向き合う必要がある。

（中）では「次元の異なる少子化対策」の内容とともに、財源対策を含めた問題点などを考察し、（下）では検討過程で作成された社会保障給付の効率化に向けた工程表の内容や論点も取り上げる。

²² 2023年12月20日記者会見における発言から引用。厚生労働省ウエブサイトを参照。