コラム
2020年12月17日

20年を迎えた介護保険の再考(19)高齢者の住まいとの関係-サービス付き高齢者向け住宅の囲い込みが問題に

保険研究部 主任研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任   三原 岳

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1――はじめに~介護保険と住まい~

加齢による要介護リスクをカバーする社会保険制度として、介護保険制度が発足して4月で20年を迎えました。過去、介護保険の基本的な仕組みとか、最近の論点を取り上げましたが、この後については、介護保険制度がスタートした際、必ずしも意識されなかったテーマをいくつか取り上げます。

第19回のテーマは住まいです。まず、高齢者の住まいを巡る制度・サービスが複雑に分かれている点を見るほか、介護保険制度の創設に際して、特別養護老人ホームなどの取り扱いが論点となった歴史を振り返ります。さらに、2011年にスタートした「サービス付き高齢者向け住宅」の動向を概観した上で、高齢者福祉と住宅政策の連携が取れていない一つの表れとして、特定の介護事業所のサービスしか使わせない「囲い込み」問題を取り上げ、今後の方向性を模索します。

2――高齢者福祉と住宅政策の関係

最初に、高齢者福祉と住宅政策の関係を簡単に総括します。戦後日本の住宅政策は建設省(2001年以降は国土交通省)によって担われ、公営団地の造成とか、持ち家取得の支援に力点が置かれていましたが、近年は高齢者の増加などを受けて、両者の連携が意識されています。

例えば、1990年代から両者の連携を意識した書籍1が出版されるようになり、介護保険制度創設の流れを作った1994年12月の高齢者介護・自立支援システム研究会報告書でも「高齢者が住み慣れた地域や家庭で生活を続けていくための基盤」として、住宅や住環境の整備などがうたわれていました。

さらに、第9回で述べた地域医療介護総合確保推進法に基づく地域包括ケアの定義でも医療、介護などと並んで「住まい」が言及されており、2013年8月に公表された政府の社会保障制度改革国民会議報告書では「住まい」という言葉は9回使われています。このほか、高齢者の住まいに関する根拠法である高齢者居住安定確保法(以下、高齢者住まい法)は国土交通省と厚生労働省の共管となっており、両者の連携は一定程度、意識されていると言えます2

ただ、「住宅=国土交通省」「高齢者福祉=厚生労働省」という縦割りの問題が常に付きまといます。先行研究でも「住宅政策と住宅市場に対する視野の狭い関心しかもっておらず、より広範な争点群を無視している」3、「住宅問題を福祉国家論の視点から考察することは最近に至るまで必ずしも十分に行われてこなかった」4とされており、住まいは福祉分野で見落とされがちなテーマと言えます。
 
1 例えば、早川和男(1997)『居住福祉』岩波新書、社会保障研究所編(1990)『住宅政策と社会保障』東京大学出版会などを参照。2001年1月には居住福祉学会が発足している。
2 高齢者以外の分野では、低所得者や被災者、高齢者、障害者、子育て世帯などに配慮するための「住宅確保要配慮者居住支援協議会」の設置も進んでいる。
3 Jim Kemeny(1992)“Housing and social theory”[祐成保志訳(2014)『ハウジングと福祉国家』新曜社p6]。
4 菊地英明・金子能宏(2005)「社会保障における住宅政策の位置づけ」『海外社会保障研究』No.152。

3――複雑に分かれている住まいに関わる制度・サービス

1|介護保険制度に位置付けられているサービス
では、高齢者の住まいを巡る制度・サービスはどうなっているのでしょうか、全体像を示した表1の通り、複雑に分かれている様子を理解できます。このうち、特別養護老人ホーム(特養)、介護老人保健施設(老健)、介護型療養病床、介護医療院、認知症共同生活介護(グループホーム)、短期入所生活介護・療養介護(ショートステイ)、小規模多機能居宅介護が介護保険サービスに位置付けられており、役割や機能、入居する高齢者の属性が違います。
表1:高齢者の住まいに関する主な制度・サービス
例えば、特養は「終の棲家」などと呼ばれる通り、要介護度の重い高齢者が入るタイプ。1963年の老人福祉法の制定とともに制度化され、2015年度改正では新規入居は原則として要介護度3以上に限られるようになりました5。老健は元々、「中間施設」と呼ばれた仕組みで、病院に入院している高齢者を一時的に受け入れた後、自宅などに戻す類型で、1987年の改正老人保健法で創設された仕組み。さらに、介護型療養病床と介護医療院は第1回で述べた老人病院の名残です。

このほか、▽認知症の人に少人数で集団生活を送ってもらうグループホーム、▽短期間の泊まりを提供する短期入所生活介護や短期入所療養介護、▽高齢者を受け入れる宅老所を制度化したサービスとして、訪問や通い、泊まりを組み合わせられる小規模多機能居宅介護――があります6
 
5 2002年度から新設する特養に関しては、多くの人が同じ部屋で生活を送る多床室ではなく、ユニット型(個室と共同のリビングスペースを持つタイプ)に切り替えられた。
6 ここでは詳述しないが、介護保険では個人住宅のバリアフリー改修工事について、20万円を支給する仕組みがある
2|介護保険以外の制度・サービス
さらに、ややこしいことに介護保険の枠組み以外にも、高齢者の住まいに関する制度があります。例えば、有料老人ホームは一般の高齢者向け住宅であり、身寄りのない高齢者向けの軽費老人ホーム(ケアハウス)、生活困窮者などを対象とした養護老人ホームという仕組みも整備されています。
図1:高齢者の住まいに関する利用者数・定員数 さらに有料老人ホームなどについては、一定の要件を満たすと、「特定入居者生活介護」という介護保険の適用を受けられます。この場合、施設内の職員がケアを提供する類型と、外部サービスを受け入れる類型に分かれます。

近年、利用者が増加している制度として、高齢者向け賃貸住宅であるサービス付き高齢者向け住宅(以下、サ高住)があります。これは2011年の法改正で創設された比較的新しい仕組みであり、高齢者向け住まい・施設の利用者数・定員数の推移を示す図1の通り、戸数が増え続けています。
写真:千葉県浦安市のサービス付き高齢者向け住宅「銀木犀」の様子 このようにサ高住が増えている要因としては、国による税制・財政面の支援に加えて、一定の要件(床面積は原則25m2以上、バリアフリー設備など)を満たせば、都道府県に登録できる参入障壁の低さが影響していると思われます。

実際、多くの事業者が参入している結果、質のバラツキが指摘される一方、良質なケースでは従来の「高齢者施設」「高齢者住宅」のイメージを覆す事例が生まれています。その一例として、筆者が昨夏、見学した千葉県浦安市の「銀木犀」は写真の通り、オシャレな雰囲気とともに、近所の子ども達が遊びに来る開放性を備え、一角には昔懐かしい駄菓子の販売ゾーンも置かれています。

もちろん、入居には相応の家賃が必要ですし、全ての地域で同じ住宅ができるとは限りませんが、サ高住の創設で民間企業の創意工夫が発揮され、利用者の選択肢が広がっていると言えます。

ただ、ここまで読まれた方は制度・サービスの複雑さにウンザリされたかもしれません。これ以外でも細かく見ると、特養には「地域密着型」という類型がありますし、介護保険以外の仕組みやサービスとして、自治体の高齢者向け公営住宅とか、通所介護(デイサービス)で夜間に高齢者を受け入れる「お泊まりデイ」があります。その上、地方創生では高齢者が終身でケアを受けられる「CCRC」(Continuing Care Retirement Community)という米国の制度の導入論議まで浮上しました7。経済産業省主導で有料老人ホームの入居者に働いてもらう「仕事付き高齢者向け住宅」も整備されています。

このように枝分かれしている理由としては、建て増しで制度・サービスを微修正して来たことが影響しています。以下、介護保険制度創設時の議論を振り返りつつ、複雑化のプロセスを見ます。
 
7 CCRCについては、政府の有識者会議が2015年12月に最終報告書を作成し、全世代・全員活躍型のコミュニティづくりを掲げた「生涯活躍のまち」が進められている。松田智生(2017)『日本版CCRCがわかる本』法研を参照。

4――住まいを巡る制度・サービスの複雑化の経緯

1|施設系サービスを巡る議論
介護保険制度の創設に際しては、以前から存在していた特養、老健、老人病院(後に介護型療養病床)の取り扱いが焦点の一つとなりました。中でも、老健から自宅に帰れない人が半数近くに上るなど、特養と老健の機能が近付いている点が論点となり、一元化の可能性が模索されました。

しかし、運営主体を見ると、特養は社会福祉法人、老健や老人病院は医療法人といった形で違いがありました。さらに法律の根拠を見ても、特養は社会福祉事業法、老健は老人保健法、老人病院は医療法に分かれていました。そこで一元化の選択肢を取らず、自己負担の違いなどを揃えることで、3つを介護保険サービスに位置付けて整合性を図ることにしました。

この辺りについては、当時の厚生省幹部が「問題は、双方(筆者注:特養と老健)の出自が違う点だ」と述べていた点から読み取れます8。実際、両論併記、多論羅列となった1996年4月の老人保健福祉審議会(厚相の諮問機関)中間報告も「事業主体等の取扱いが異なっていること等を踏まえ、一元化は漸進的な方法で進めていく」と書かれていました。

このような方法を取った結果、幾つかの論点が残されました。まず、在宅と施設の負担格差です。在宅の場合、食費や居住費は自己負担なので、施設入居者からも費用を徴収しないと不平等になります。結局、この問題は2005年改正で決着し、食費などの経費を徴収する一方、低所得者の負担は「補足給付」として給付で支援する仕組みになりました9。さらに第16回で述べた通り、特養と社会福祉法人の位置付けも課題として残されました。実際、制度創設に関わった厚生省元幹部も「『特養ってそもそも何か』という議論をしないままに持ってきた」「もう少しサービスの中身を洗い直して、きちんと整理し直すことをすべきだったのかもしれません」と振り返っています10。このほか、第1回で述べた通り、介護型療養病床については、小泉純一郎政権期に廃止論議が浮上。2度の期限延長を経て、介護医療院への段階移行が決まりましたが、その取り扱いは課題として残されています。
 
8 朝日新聞社西部本社編(1999)『介護保険の現場から』雲母書房pp179-180における堤修三氏インタビュー。
9 しかし、補足給付については、保険給付ではなく、生活保護を含めた租税財源で対応すべきという意見がある。例えば、飛田英子(2019)「介護保険制度の見直しに必要な視点」『JRIレビュー』Vol.11 No.72。さらに住宅手当の創設を通じた支援が必要との指摘がある。丸山桂(2018)「住宅手当の構想」山田篤裕ほか編著『最低生活保障の実証分析』有斐閣、2020年4月1~8日『高齢者住宅新聞』における東京通信大学教授の髙橋紘士氏インタビューなどを参照。
10 2019年9月号『文化連情報』No.498における堤修三氏インタビュー。
2|その他の介護保険サービス
制度創設時には有料老人ホームの取り扱いも焦点となり、「家」として定義されるとともに、高齢者が受けるサービスを特定入居者生活介護として、介護保険に位置付ける形になりました。制度創設に関わった官僚などの書籍11によると、これらの住まいは要介護の高齢者だけでなく、介護を必要としない高齢者も受け入れていたため、「家」として位置付ける代わりに、制度的には外部からサービスを導入している形にしたとのことです。

その際、デンマークの事例が影響した面もあります12。同国は1980年代後半、高齢者施設で住まいとサービスを一体的に提供するのではなく、施設建設を禁止して高齢者住宅に切り替えるとともに、外部サービスとしてケアを提供する「住まいとサービスの分離」を実行しました。そこで、有料老人ホームなどの特定入居者生活介護に関しては、「介護サービスの革新が図られるのではないか」という期待の下、住まいとサービスを分離させる考え方を取り入れたと説明されています。

このほか、ショートステイとグループホームは制度創設時から介護保険に位置付けられており、小規模多機能型居宅介護については、多様な「住まい方」の実現を打ち出した2003年6月の「高齢者介護研究会」報告書に沿って、2006年度制度改正で創設されました。

以上のような説明を通じて、住まいの制度・サービスが細かく分かれている理由の一端をご理解いただけると思います。つまり、制度設計に際して、何かグランドデザインがあったわけではなく、その時々で最適な制度改正、言い換えると漸増主義的に制度改正が積み重ねられてきたわけです。
 
11 介護保険制度史研究会編著(2019)『介護保険制度史』東洋経済新報社pp153-154。
12 デンマークに関しては、松岡洋子(2011)『エイジング・イン・プレイス<地域居住>と高齢者住宅』新評論、同(2005)『デンマークの高齢者福祉と地域居住』新評論を参照。
3|サービス付き高齢者向け住宅の創設
ただ、これで話は終わりません。住宅政策の流れを踏まえる必要があります。まず、高齢者を対象とした「高齢者専用賃貸住宅(高専賃)」が1998年に制度化されたほか、2001年に高齢者住まい法が制定された際、高齢者向けの賃貸住宅である「高齢者優良賃貸住宅(高優賃)」、高齢者の居住を拒まない「高齢者円滑入居賃貸住宅(高円賃)」が新設されました。その後、高齢者住まい法が改正され、高専賃などの制度がサ高住に一本化され、登録要件も定められました。現行の制度では、都道府県が「高齢者居住安定確保計画」を策定し、サ高住の整備方針などを定めることになっています。

では、こういった現状について、どういった問題が考えられるのでしょうか。それぞれの制度・サービスに論点があるのですが、ここでは全体的に制度・サービスが細分化している弊害として、(1)選択肢が多いように見えるが、選択しにくい弊害、(2)住宅政策と高齢者福祉の連携が取りにくい弊害――の2つを取り上げつつ、解決策の方向性を示したいと思います。
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保険研究部   主任研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任

三原 岳 (みはら たかし)

研究・専門分野
医療・介護・福祉、政策過程論

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