国保の都道府県化で何が変わるのか（下）－制度改革の歴史から見えてくる論点

保険研究部上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任三原岳

1――はじめに～都道府県化の歴史から見える論点～

2018年4月から国民健康保険¹の運営が市町村単位から都道府県単位に変わった。（上）で見た通り、この背景には、恒常的な赤字財政に苦しむ国民健康保険の財政安定化に加えて、医療費適正化に関する都道府県の役割強化という目的があり、(1)負担と給付の関係の明確化による「見える化」、(2)医療行政の地方分権化――という2点が都道府県化の意義であると論じた。さらに、（中）では2つの意義を踏まえ、都道府県が策定した「運営方針」を比較・分析することを通じて、その対応や課題を考察した。

一方、今回の制度改革には30年に及ぶ長年の経緯があり、国が計3,400億円の追加財政投入を決めた理由などを理解する上で、制度改革のプロセスを考察することは欠かせない。そして、1980年代以降の今回の制度改革に至る経緯を振り返ると、都道府県化が選ばれた根本的な原因、制度が複雑化した理由、都道府県や市町村に求められる今後への対応などが浮き彫りになる。

国民健康保険の都道府県化を取り上げるシリーズ（全3回）の最終回は30年来の歴史を振り返ることで、こうした論点を考察したい。

¹ 国民健康保険制度には都道府県や市町村が運営する制度に加えて、医師や弁護士などを対象とした国民健康保険組合があるが、ここでは前者について論じる。

2――国民健康保険財政の全体像と構造的な問題

まず、国民健康保険の財政構造を取り上げる。（上）でも見た通り、2018年度現在で保険料²と税金の流れは図1の通りであり、保険料だけでなく、国や都道府県、市町村の税金が複雑に入り組んでおり、今回の都道府県化の関係に際しては、国が計3,400億円の追加財政投入を決めたほか、（上）で詳しく解説した「財政安定化基金」、健診の実施率などに応じて分配する「保険者努力支援制度」が創設された。このように財政構造が複雑化したのは、厚生労働省が少しずつ制度改革を進める「漸増主義」的な改革を進めてきたためである。

では、なぜ漸増主義的な改革が必要だったのだろうか。大前提として、（上）でも述べた通り、国民健康保険は元々、所得や医療費の面で不利な条件な人を対象とした制度であることを認識する必要がある。日本の医療保険制度は元々、現金収入を持つ労働者や勤め人からスタートし、そこから漏れる人を国民健康保険でカバーしていく方法を採用した。この結果、1938年に国民健康保険が初めて創設された時点で、健康保険組合など勤め人を対象とした被用者保険でカバーできない農林水産業従事者や自営業者らを被保険者として想定しており、制度の原型が発足した時点で条件的に不利な人を対象にしていた。

その後、1961年に国民皆保険を実施する際も、国民全員が国民健康保険に一旦入った後、被用者保険や生活保護受給者は外れる手法を採用したため、勤め人と比べると不利な条件の人で国民健康保険の被保険者集団を構成する状況に変わりはなかった。

さらに、産業構造の変化や人口の高齢化で様変わりしたが、今も会社を退職した高齢者や、被用者保険の対象とならない非正規雇用者が主な被保険者となっており、相対的に不利な条件の人で保険を構成する構造的な問題を抱えている³。

これに対し、政府は1950年代以降、国民健康保険に対する支援額を増やすことで、給付の充実を図ってきたが、1980年代以降に政策が大きく転換された。1973年に老人医療費を無料化したことで、高齢者医療費が急増した一方、1980年代以降に国の財政に余裕がなくなった上、保険料の増収も見込めなくなり、国民健康保険の財政悪化が顕在化したためである。

そこで、政府は国庫補助を抑制・削減する代わりに、相対的に豊かな被用者保険の負担を増やす財政調整を導入した⁴ほか、都道府県の財政負担を求める制度改革を目指した。

しかし、この過程では大蔵省（現財務省）、全国知事会などの利害が絡み合い、制度を部分修正する漸増主義的な手法が選ばれた。以下、1980年代以降の歴史を述べることで、対立点や制度改正の結果を取り上げることで、制度が複雑化したプロセスを考察する。

² 国民健康保険の場合、「保険税」として徴収することが認められており、9割近くの市町村が保険税を採用しているが、ここでは原則として「保険料」の表記で統一する。
³ 2008年度に後期高齢者医療制度が創設され、この状況は一定程度、緩和された。
⁴ ここでは詳しく述べないが、1983年に老人保健制度がスタートした。

3――1980年代以降の都道府県化に向けた歴史

1｜第2臨調の答申から始まった制度改正
「都道府県が健全な運営について指導の責任を負うとともに、医療費の監査権限を有していることにかんがみ、医療費適正化を図る上から、給付費の一部を都道府県が負担することも考えられる」。国の行政改革と財政再建に向けた議論を進めていた第2次臨時行政調査会（第二臨調）は1981年7月の第1次答申で、こう指摘した。

さらに、第二臨調は1982年7月の第3次答申、1983年3月14日の最終答申で同様の改革を促したほか、第二臨調に続く臨時行政改革推進審議会（行革審）も1986年6月、都道府県の役割拡大を求めた。いずれも国の財政負担を減らす観点に立ち、都道府県の役割や財政負担の拡大に言及しており、大蔵省のスタンスに近かった。そして、厚生省（現厚生労働省⁵）としても「（注：国の一般会計が浮くため）省全体の予算で新規事業が組めるようになる」と考えていた⁶。

しかし、全国知事会が負担転嫁に反発した⁷ことで、関係者の調整は難航した。結局、対立を調整するための場として、有識者などで構成する「国保問題懇談会」が1987年5月に発足し、(1)低所得者の保険料軽減を支援する補助制度（保険基盤安定制度）を創設、(2)高額医療費共同事業⁸に対する国、都道府県の税金投入、(3)これに伴う老人保健制度拠出金に関する国庫負担縮減、(4)地方負担に対する地方交付税措置――といった制度改正が1988年度からスタートした⁹。

こうした経緯を見ると、国の財政再建論議が国民健康保険に波及し、国の財政負担を都道府県に付け替えたと言える。この点については、「（注：国民健康保険を）市町村の事業として置くことに大きな限界があること、そのなかで事業を維持していくために中央が果たすべき責務にも財政力の起因する限界があることを示している」という指摘が出ていたことと符合する¹⁰。そして、全国知事会が財政負担の拡大に反発したことで、暫定措置を含めて小幅に制度改正を進める手法が取られた。現在の都道府県化に至る論議はここから始まる。

⁵ 省庁名については初出段階で現在の名称を付記するが、その後は煩雑さを避けるために省略する。
⁶ 古川貞二郎（2005）『霞が関半世紀』佐賀新聞社p182。
⁷ 全国知事会編（1987）『全国知事会四十年史』全国知事会pp224-232。自治省（現総務省）も全国知事会の見解を支持した。例えば、葉梨信行自治相は「国の責任を地方に転嫁する」と批判した。第107回国会参議院社会労働委員会・地方行政委員会連合審査会議録1986年12月17日。
⁸ 1983年度の創設時、保険料だけを財源としていた。
⁹ 3省合意事項のうち、(1)～(3)は2年間の暫定措置とされ、1993年度から(1)が恒久化された。
¹⁰ 今井勝人（1993）『現代日本の政府間財政関係』東京大学出版会p184。

2｜三位一体改革での攻防
国・地方税財政を改革するため、2000年代に小泉純一郎政権が進めた「三位一体改革」¹¹でも国民健康保険の財政問題が焦点となった。補助金改革の具体案については、全国知事会を中心に地方六団体が約4兆円に上る補助金の廃止・縮減リスト案を作ったが、その際に国民健康保険に言及していなかった。当時の全国知事会としては、「裁量を広げることにつながらない。あくまでも数字合わせに過ぎない」という判断があった¹²。

これに対し、厚生労働省は2004年10月、国民健康保険に関する国庫補助金の削減とともに、新たな都道府県負担の導入を提案した。これは「財政調整機能を一部渡すことで、（注：都道府県に医療費適正化の）役割を果たしていただきたい」という考え方に基づいていた¹³。

結局、2005～2006年の2年間を掛けて、給付費の国庫補助金を40％→34％、財政調整交付金を10％→9％とする一方、削減分（計7％）に対応する都道府県財政調整交付金¹⁴が創設された。

この経緯を振り返ると、1980年代と同じ傾向が見て取れる。まず、国庫補助金の削減を通じて財政再建を図りたい財務省の思惑があり、国民健康保険の国庫補助金を肩代わりさせることで他の補助金を守れるという厚生労働省の判断も絡む¹⁵中、全国知事会が反対するという構図である。

しかし、最終的に全国知事会は負担増を受け入れた。この背景には負担増に見合う税源が移譲された点、医療費適正化に関する権限移譲がセットで見直しが進められた点、厳しい保険財政を運営する市町村に対して配慮した点などがあった¹⁶。

こうした経緯を見ると、1980年代の攻防と同様、国の負担を減らしたい厚生労働省に対し、全国知事会が反対する構図が続いた様子が分かる。この辺りから全国知事会の態度が変わり始め、2010年代の改革に繋がる。

¹¹ 三位一体改革は国と地方の財政構造を改革するため、国庫補助金、地方税、地方交付税を一体で見直すことを目指した。
¹² 全国知事会における三位一体改革の議論を主導した浅野史郎宮城県知事による記述。浅野史郎（2006）『疾走12年　アサノ知事の改革白書』岩波書店pp189-190。
¹³ 国と地方の協議の場第2回議事要旨2004年10月12日における尾辻秀久厚生労働相の発言。ここでは詳しく述べないが、1990年代後半以降に高齢者医療費の制度改革論議が進んでおり、これとのリンクが意識されていた。結局、高齢者医療制度の見直し論議は2008年の後期高齢者医療制度の創設に繋がる。
¹⁴ 名称が2018年度から「都道府県繰入金」に変わった。
¹⁵ 『日本経済新聞』2004年10月13日、10月9日。
¹⁶ 『朝日新聞』2004年10月20日。『日本経済新聞』2005年12月5日、2004年11月29日。

日付	タイトル	執筆者	媒体
2025/04/10	異例ずくめの高額療養費の見直し論議を検証する－少数与党の下で二転三転、少子化対策の財源確保は今後も課題	三原岳	基礎研レポート
2025/04/08	政策形成の「Ｌ」と「Ｒ」で高額療養費の見直しを再考する－意思決定過程を検証し、問題の真の原因を探る	三原岳	基礎研マンスリー
2025/03/19	孤独・孤立対策の推進で必要な手立ては？－自治体は既存の資源や仕組みの活用を、多様な場づくりに向けて民間の役割も重要に	三原岳	研究員の眼
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2025/04/10

異例ずくめの高額療養費の見直し論議を検証する－少数与党の下で二転三転、少子化対策の財源確保は今後も課題

三原岳

基礎研レポート

2025/04/08

政策形成の「Ｌ」と「Ｒ」で高額療養費の見直しを再考する－意思決定過程を検証し、問題の真の原因を探る

三原岳

基礎研マンスリー