新型コロナウイルス感染症と生命保険会社の入院給付金－病院に入院しない場合も入院給付金が支払われる？　|ニッセイ基礎研究所

1――はじめに

「新型コロナウイルス感染症」は2019年12月に中国で確認されて以来、世界中で感染が広がっている。日本でも多くの感染者・死亡者が出ている。

病気やけがで入院した場合に保険給付が得られるといった入院保障を提供する民間の生命保険会社の医療保険に加入している人は多いと考えられる。

新型コロナウイルス感染症を原因として入院した場合に、入院給付金は支払われるのだろうか。本稿では新型コロナウイルス感染症を原因として入院した場合の生命保険会社の医療保険における入院給付金の取り扱いについて紹介したい。

2――入院を保障する生命保険会社の商品

入院保障を提供する商品の保険給付には、入院の直接の原因により分けると、「けが」といった「不慮の事故」を直接の原因とする入院を支払事由とする給付金(いわゆる「災害入院給付金」。)と、「疾病」を直接の原因とする入院を支払事由とする給付金(いわゆる「疾病入院給付金」。)とがある¹。かつては、「不慮の事故」を直接の原因とする入院を支払事由とする約款と、「疾病」を直接の原因とする入院を支払事由とする約款が別々になっており、両者の約款を合わせて締結または付加することで、「不慮の事故」と「疾病」の双方の保障を提供する商品²が多かった。しかし、近年では、約款の規定上、「災害入院給付金」や「疾病入院給付金」といった給付金の名称や支払事由を分けてはいるものの、同一の約款で「不慮の事故」と「疾病」の双方の保障を提供する商品³や、約款の規定上、「不慮の事故」を直接の原因とする入院の支払事由と「疾病」を直接の原因とする入院を支払事由とを分けていない商品⁴も販売されている。

¹ 日本生命保険生命保険研究会編「生命保険の法務と実務」269頁〔鈴木健介〕（きんざい、2016年）。
² 日本生命保険「新災害入院特約(α)」および「新入院医療特約(α)」(https://www.nissay.co.jp/keiyaku/shiori/download/pdf/2019/04/koshin_shushin/02.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、住友生命保険「災害入院特約(01)」(https://www.sumitomolife.co.jp/yakkan/pdf2/260.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)および「疾病医療特約(01)」(https://www.sumitomolife.co.jp/yakkan/pdf2/261.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)など。
³ 第一生命保険「総合医療保険(無解約返還金)（2018）」(http://dl-shiori.jp/shiori/no01/2004/01.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、住友生命保険「総合医療特約」(https://inscloud.jp/ak/01/pdf/324t202004.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、アフラック生命保険「医療保険〔無解約払戻金〕」(https://www.aflac.co.jp/yakkan/pdf/ever_78427900.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、東京海上日動あんしん生命保険「医療総合保険 (基本保障・無解約返戻金型)」(https://www7.tmn-anshin.co.jp/yakkan/pdf/A0101200302.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)など。
⁴ 日本生命保険「入院総合保険(有配当2019)」(https://www.nissay.co.jp/keiyaku/shiori/download/pdf/2020/04/mirainokatachi/02.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、明治生命保険「新・入院特約［総合保険用］」(https://www.meijiyasuda.co.jp/my_web_yakkan/pdf/2020/2180000220200302.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、ライフネット生命保険「終身医療保険(無配当・無解約返戻金型)(2019）」(https://www.lifenet-seimei.co.jp/shared/pdf/LIFENET_yakkan_iryo_20200401.pdf , 2020年4月24日最終閲覧)など。

3――疾病による入院に関わる給付金の支払事由

入院保障を提供する商品における入院給付金について、ほとんどの商品の約款では、「疾病」を直接の原因とする「入院」の支払事由については、以下のような規定を設けている⁵。

(1) 責任開始時以後の疾病を直接の原因とする入院であること。
(2) その入院が治療を目的とした病院または診療所への入院であること。
(3) その入院が一定日数⁶以上の入院であること。

⁵ (疾病)入院給付金が支払われるためには、本文で記載した要件以外にも、入院が保険期間中の入院であることや、免責事由に該当しないことなどの要件も満たす必要があるが、新型コロナウイルス感染症を原因とする入院固有の問題とは離れるので、本稿では触れないこととする。
⁶ 支払い対象となる日数の要件については、かつては「5日以上継続した入院」であることが多かったが、近年は「1日以上の入院」が多いようである。

1｜疾病を直接の原因とする入院であること
一つ目の「疾病を直接の原因とする入院であること」について、責任開始時前に入院の原因が生じていた場合には、入院給付金の支払い対象とはならない。入院の直接の原因としての「疾病」について、保険法上は定義規定は設けられておらず、約款で定義があればそれによることになる。しかし、「災害入院給付金」の支払い対象とされる「不慮の事故」や、「がん」、「生活習慣病」や「女性に多い疾病」などの特定の疾病のみを支払対象としている商品は約款上定義規定が設けられているものの、疾病一般を直接の原因とした入院を保障する商品では、「疾病」の定義規定は約款上に設けられていないのが通例であろう⁷。そのような場合は、「疾病」について社会通念に従って解釈されることになり、身体の異常な状態のうち傷害を除いたものというのが、実態に近い⁸。

⁷ 前掲注2から4など生命保険会社の約款参照。なお、「疾病」について、「異常分娩」を含む旨を規定している約款がおおく、商品や約款の構成によって、「不慮の事故」の日から180日経過後に開始した入院や不慮の事故以外の外因による入院を「疾病」を直接の原因とする入院とみなす旨の規定、骨髄幹細胞の採取手術を直接の原因とする入院を「疾病」を直接の原因とする入院とみなす旨の規定を設けている約款もある。なお、骨髄幹細胞の採取手術を保障する商品については拙稿「骨髄提供者(ドナー)に対する保障を提供する保険商品」(https://www.nli-research.co.jp/report/detail/id=63047?site=nli,https://www.nli-research.co.jp/files/topics/63047_ext_18_0.pdf?site=nli)参照。
⁸ 山下友信「保険法」456頁(有斐閣、初版、2005年)、山下友信・永沢徹編著「論点体系保険法2」306頁〔潘阿憲〕(第一法規、初版、2014年、)。

2｜入院が治療を目的とした病院または診療所への入院であること
二つ目の「その入院が治療を目的とした病院または診療所への入院であること」については、「治療を目的とする入院」、「入院」、「病院または診療所」について、約款に規定が設けられていることが通例である。

(１)治療を目的とする入院
まず、「治療を目的とする入院」については、「美容上の処置」をはじめ、「正常分娩」、「疾病を直接の原因としない不妊手術」、「治療処置を伴わない人間ドック検査のための入院」、「入院治療を必要としない介護を主たる目的とする入院」などは、「治療を目的とした入院」には該当しない旨の規定が設けられている。

(２)入院
「入院」とは、「医師または歯科医師による治療が必要であり、かつ、自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師または歯科医師の管理下において治療に専念すること」といった規定が設けられている。

この要件は、入院給付金が支払われるためには、病院や診療所以外の「自宅等」では治療が困難で、入院治療が必要であることと、常に医師または歯科医師の管理下において治療に専念することといった入院治療実態を要件として求められていることを約款上規定したもので、「入院治療の必要性・実態要件」といえる。

この要件に関しては、医師による治療の必要がない場合（軽傷で、入院によらない通院等による方法で十分な治療が可能な場合）や、入院していても、外出、外泊を頻繁行い、常に医師の管理下において治療に専念しているという実態がない場合は、入院給付金の支払い対象とはならない⁹。

⁹ 日本生命保険生命保険研究会編「生命保険の法務と実務」271頁〔鈴木健介〕（きんざい、2016年）。約款上の「入院」該当性に係る裁判例として、鹿児島地判平成21年2月5日生命保険判例集第21巻(山下友信監修、生命保険文化センター)55頁(以下同判例集の頁)、徳島地判平成21年4月30日340頁、青森地判平成21年6月23日444頁、松山地判平成21年10月30日679頁、旭川地判平成21年12月25日743頁があり、いずれも約款に定める「入院」の該当性が否定された事例である。

(３)病院または診療所
「病院または診療所」については、「医療法に定める日本国内にある病院または患者が入院するための施設を有する診療所」であり、患者が入院するための施設と同等の施設を有する柔道整復師法に定める施術所を含む旨を規定している。また、これら「病院または診療所」と「同等の日本国外にある医療施設」も「病院または診療所」に該当したものとするといった規定も設けられている。そのうえで、介護保険法に定める介護療養型医療施設など介護にかかわる施設は約款上の「病院または診療所」には当たらないと明記している約款もある。

この要件は、入院治療を受ける施設について、要件を定めたものであり、「入院治療の施設要件」といえる。

4――新型コロナウイルス感染症に罹患した場合の(疾病)入院給付金の取り扱い

1｜新型コロナウイルス感染症により病院等医療機関に入院した場合の入院給付金の取り扱い
(疾病)入院給付金支払事由との関係では新型コロナウイルス感染症により入院した場合、入院給付金の取り扱いはどうなるのであろうか。

既述の通り、「疾病について社会通念に従って解釈されることになり、身体の異常な状態のうち傷害を除いたものということからすると、新型コロナウイルス感染症は、入院給付金の支払い対象となる「入院」として規定されている直接原因の「疾病」に該当することになると考えられる。「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」には今回の新型コロナウイルス感染症が流行する前に制定された法律であり、新型コロナウイルス感染症に関する具体的な規定はないであろうが、当該法律における定義規定（第6条）において、当該法律において「一類感染症」から「五類感染症」とは、「次に掲げる感染性の疾病」と規定されているのも、感染症は「疾病」に含まれるということを前提にしているのであろう。そして、同法に基づき新型コロナウイルス感染症を指定感染症として定める等の政令が制定されている¹⁰。

新型コロナウイルス感染症が指定感染症に指定されたことで、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に基づき、まん延防止の観点から、都道府県知事は患者に入院を勧告し、入院措置が行われる¹¹ので、新型コロナウイルス感染症に罹患した場合は、原則として、病院等の医療機関に入院することになりそうである。

こうした新型コロナウイルス感染症による入院にかかわる(疾病)入院給付金について、複数の生命保険会社が、新型コロナウイルス感染症は（疾病）入院給付金の支払い対象となる「疾病」に該当すること、検査の結果が陰性・陽性にかかわらず、医師の指示により医療機関に入院した場合は、（疾病）入院給付金の支払い対象となる旨を公表している¹²。

¹⁰ 「令和二年政令第十一号新型コロナウイルス感染症を指定感染症として定める等の政令」(https://elaws.e-gov.go.jp/search/elawsSearch/elaws_search/lsg0500/detail?lawId=502CO0000000011, 2020年4月24日最終閲覧)、厚生労働省(健康局長)「新型コロナウイルス感染症を指定感染症として定める等の政令等の施行について（施行通知）」(健発0128第5号)2020年1月28日 (https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000589747.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)
¹¹ ⼀般社団法⼈⽇本環境感染学会「医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド第2版改訂版(ver.2.1)」5頁、9頁(2020年3月10日)(http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/COVID-19_taioguide2.1.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策推進本部「新型コロナウイルス感染症患者の自宅での安静・療養について」(事務連絡)(2020年3月17日)(https://www.mhlw.go.jp/content/000609214.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)
¹² 日本生命保険「新型コロナウイルス感染症に関する各種取扱いについて」2020年3月17日(https://www.nissay.co.jp/news/2019/pdf/20200317.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、第一生命保険「『新型コロナウイルス感染症』に関連したご案内等について」(https://www.dai-ichi-life.co.jp/information/pdf/index_038.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、住友生命保険「新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特別取扱いについて」2020年3月17日(https://www.sumitomolife.co.jp/about/newsrelease/pdf/2019/200317.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、明治安田生命保険「新型コロナウイルス感染症の影響拡大に伴うお客さまへの対応について～お客さまのご契約に対する特別取扱い等～」2020年3月17日(https://www.meijiyasuda.co.jp/profile/news/release/2019/pdf/20200317_01.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、朝日生命保険「新型コロナウイルス感染症に関する各種取扱いについて」2020年3月18日(https://www.asahi-life.co.jp/company/newsrelease/20200318.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、大樹生命保険「新型コロナウイルス感染症に関する各種お取扱いについて」2020年3月18日(https://www.taiju-life.co.jp/corporate/news/pdf/20200318_1.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、東京海上日動あんしん生命保険「『新型コロナウイルス感染症』に関するお取扱いについて」2020年3月10日(https://www2.tmn-anshin.co.jp/download/804/20020310news.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、アフラック生命保険「新型コロナウイルス感染症に関するお客様への特別取扱いについて」2020年3月19日(https://www.aflac.co.jp/news_pdf/20200319.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)など。

2｜新型コロナウイルス感染症により病院等医療機関ではなく臨時施設で療養した場合の入院給付金の取り扱い
「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針」¹³に従い、新型コロナウイルス感染症の罹患者が増加していることで、医療提供体制がひっ迫して病院等の医療施設の受け入れ可能な病床数が不足し、重症者等に対する医療提供に重点を移す観点から、新型コロナウイルス感染症に罹患（PCR 検査陽性）した場合でも、高齢者や基礎疾患を有する方など以外の方で、症状がないまたは医学的に症状が軽い方といった「軽症者等」は、必ずしも病院等への入院ではなく、ホテルといった宿泊施設や自宅等で安静・療養を行う場合も生じている¹⁴。

新型コロナウイルス感染症に罹患したにもかかわらず、「病院または診療所」といった医療機関への入院ではなく、そのような臨時施設や自宅等で療養した場合は、（疾病）入院給付金は支払われるのだろうか。

既述の約款が規定している（疾病）入院給付金が支払われる要件と照らすと、新型コロナウイルス感染症が原因としての「疾病」に該当することは「病院」等医療機関に入院する場合と変わらないと考えられる。

ポイントとなるのは、各生命保険会社が約款において、(疾病)入院給付金の支払対象となるためには医療法に定める「病院または診療所」への入院を要件としていることについてであろう。

「医療法」や「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」および「新型コロナウイルス感染症を指定感染症として定める等の政令」、「新型インフルエンザ等対策特別措置法」といった法令上、管見の限りでは、ホテルのような滞在型施設などの臨時施設について、医療法上の「病院または診療所」として法的な根拠を与えるような規定は見当たらないようである。

また、医療法に定める日本国内にある病院または診療所と「同等の日本国外にある医療施設」も「病院または診療所」に該当するといった規定が約款上規定されていることは既述の通りである。しかし、この規定も日本国外にある医療施設に関しての規定であり、この規定から当然に、国内のホテルのような滞在型施設などの臨時施設を医療法上の「病院または診療所」とみなすということにもならなそうである。

そうすると、新型コロナウイルス感染症による臨時施設における療養については、新型コロナウイルス感染症が約款上の「疾病」には当たるものの、各生命保険会社が約款で定める「入院」や「病院または診療所」に関わる約款規定の字義からは、（疾病）入院給付金が支払われる要件を満たさないことになりそうである。

しかし、このようなホテルといった宿泊施設や自宅等で療養する場合は約款が規定する要件を満たさないように見えるものの、宿泊施設や自宅等で療養する場合もその期間に関する医師または医療機関の証明書等を提出することにより（疾病）入院給付金の支払い対象とする旨を複数の生命保険会社が公表している¹⁵。

これは、新型コロナウイルス感染症に罹患した場合、医療提供体制のひっ迫、病院等の医療施設の受け入れ可能な病床数の不足といった事情がなければ、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に基づき、本来は「病院または診療所」に「入院」したであろうにも関わらず、重症者等に対する医療提供に重点を移す必要性から、臨時施設や自宅等で安静・療養することとなったといった特殊事情や、臨時施設や自宅等で安静・療養する場合も外出等をすると感染を広げる可能性があるため、自宅や宿泊施設から外に出ず、一定期間療養する必要があるとされていること、さらに、宿泊療養の場合は宿泊施設に配置された看護師等が、自宅療養の場合には保健所（または保健所から依頼された者）が、定期的に健康状況を確認し、症状に変化があった場合には、医療機関と連携し、必要な医療を受け、症状に応じて、必要な場合には、入院することとされている¹⁶ことなどを踏まえて、約款が規定する（疾病）入院給付金の支払い対象の要件を満たすものとするという判断をしたと考えられる。

複数の生命保険会社が公表している内容では、病院等と同等と「みなせる¹⁷」施設、という表現を用いているのも、約款が規定している要件は満たさないものの、（疾病）入院給付金の支払い対象とすることの表れであろう。

こうした、複数の生命保険会社の新型コロナウイルス感染症に関わる（疾病）入院給付金について特別取り扱いを行うという判断は、「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針」に沿ったものであろうし、各社のお客様を守るという点では各社の中長期的な利益にも沿うものであろう。

¹³ 新型コロナウイルス感染症対策本部決定「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針」2020年3月28日(2020年4月7日改正) (https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000620797.pdf, 2020年4月30日最終閲覧)
¹⁴ 厚生労働省(新型コロナウイルス感染症対策推進本部)「新型コロナウイルス感染症の軽症者等に係る宿泊療養及び自宅療養の対象並びに自治体における対応に向けた準備について」(事務連絡)2020年4月2日 (https://www.mhlw.go.jp/content/000618525.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、厚生労働省(新型コロナウイルス感染症対策推進本部)「『新型コロナウイルス感染症の軽症者等に係る宿泊療養及び自宅療養の対象並びに自治体における対応に向けた準備について』に関するＱ＆Ａについて」(事務連絡)2020年4月6日(https://www.mhlw.go.jp/content/000619458.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、東京都「新型コロナウイルス感染症の入院患者の宿泊施設での療養を開始します（第155報）」2020年4月6日(https://www.metro.tokyo.lg.jp/tosei/hodohappyo/press/2020/04/06/21.html, 2020年4月24日最終閲覧)、大阪府「新型コロナウイルス軽症者等の宿泊療養にかかる宿泊施設について」2020年4月20日(http://www.pref.osaka.lg.jp/hodo/index.php?site=fumin&pageId=38058, 2020年4月24日最終閲覧)。
¹⁵ 日本生命保険「新型コロナウイルス感染症に罹患されたお客様への保険金・給付金のお支払いについて」2020年4月7日(https://www.nissay.co.jp/news/2020/pdf/20200407.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、第一生命保険「『新型コロナウイルス感染症』に関連したご案内等について」(https://www.dai-ichi-life.co.jp/information/pdf/index_038.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、住友生命保険「新型コロナウイルス感染症の影響に伴う特別取扱いについて」2020年4月7日更新(https://www.sumitomolife.co.jp/coronavirus2.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、明治安田生命保険「新型コロナウイルス感染症の影響拡大に伴うお客さまへの追加対応について～入院給付金・入院治療給付金に関する特別取扱い～」2020年4月7日(https://www.meijiyasuda.co.jp/profile/news/release/2020/pdf/20200407_01.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、朝日生命保険「新型コロナウイルス感染症に罹患されたお客様への保険金・給付金のお支払いについて」2020年4月7日(https://www.asahi-life.co.jp/company/newsrelease/20200407.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、大樹生命保険「新型コロナウイルス感染症に罹患されたお客さまへの保険金・給付金のお支払いについて」2020年4月7日(https://www.taiju-life.co.jp/corporate/news/pdf/20200407_1.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、東京海上日動あんしん生命保険「新型コロナウイルス感染症による影響をふまえ、特別措置を実施しております③」2020年4月8日(https://www2.tmn-anshin.co.jp/download/808/20200408news.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)、アフラック生命保険「新型コロナウイルス感染症に関するお客様への特別取扱いについて(追加対応)」2020年4月8日(https://www.aflac.co.jp/news_pdf/2020040801.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)など生命保険会社42社のうち37社が公表している。
¹⁶ 厚生労働省(新型コロナウイルス感染症対策推進本部)「『新型コロナウイルス感染症の軽症者等に係る宿泊療養及び自宅療養の対象並びに自治体における対応に向けた準備について』に関するＱ＆Ａについて」(事務連絡)(2020年4月6日)(https://www.mhlw.go.jp/content/000619458.pdf, 2020年4月24日最終閲覧)。
¹⁷ 「みなす」とは性質が異なるものを同一視する場合の表現とされる（林大・山田卓生編「法律類語難語辞典〔新版〕」143頁、239頁(有斐閣、1998年。）。

5――おわりに

新型コロナウイルス感染症に罹患し、入院等により療養した場合に(疾病)入院給付金が役に立つことが望まれる。

また、今回の取り扱いは保険会社として支払要件を広げることにもなるので、新型コロナウイルスの感染者数の増加に遅れて(疾病)入院給付金の請求はなされると考えられるが、(疾病)入院給付金の請求件数・支払件数が増える方向に働き、入院給付金の支払部門への負担も増えるだろう。新型コロナウイルス感染症拡大に伴う政府の緊急事態宣言を受けて従業員の出社を抑制して業務運営を行っている状況下ではなおさらであろう。収支面だけではなく、入院給付金の事務・支払処理に関わる負担増・業務ひっ迫度合いも注視・管理していく必要もあるかもしれない。

新型コロナウイルス感染症に関わる事態の一日でも早い終息を願うばかりである。