医師偏在是正に向けた2つの計画はどこまで有効か（上）－複雑、多面的な調整が求められる都道府県　|ニッセイ基礎研究所

4｜Homecoming Salmon仮説から見た可能性
医師確保計画がエビデンスとして依拠しているのが「Homecoming Salmon仮説」である。これは鮭（Salmon）が海を回遊した後、生まれた川に帰って来て産卵する（Homecoming）ように、地方で教育された地方出身の医学生が卒業後、地元に定着する可能性が高いことを指す。厚生労働省の資料¹⁷では、ノルウェー北部の地方都市で教育を受けた医師の多くがノルウェー北部に定着したエビデンス¹⁸や、医師養成段階での介入が重要と指摘しているWHO（世界保健機関）の2010年ガイドラインに言及している¹⁹。

中でも、WHOのガイドラインは「Homecoming Salmon仮説」という言葉自体を用いていないが、エビデンスや効果、効率性などの観点に立ち、「へき地での実践志向を持つ学生を増やすため、へき地のバックグラウンドを持つ学生に対し、様々な教育プログラムを提供することで介入していく政策」「へき地で働く医療従事者の仕事に対する満足度と定着率を高めるための学生向けカリキュラムの見直し」「医療従事者と家族を取り巻く生活条件の改善」「経験や教育、訓練の結果、へき地を離れなくても、医療従事者がキャリアアップできるプログラムの開発・支援」「へき地で医療を提供する医師の士気や地位向上を促すとともに、専門職として孤立を感じないような専門職のネットワーク、組織の結成」「へき地で働く専門職の表彰」の選択肢を「強く推奨」としており、医師確保計画の内容と重複する部分が多い。

日本でも「Homecoming Salmon仮説」の傾向が見られ、厚生労働省が2017年に実施した臨床研修修了者に対するアンケート調査（回答者数6,442人）を見ると、臨床研修地と希望勤務地が一致している人が74.0％に上る。医師確保計画が地域枠の設定を重視したり、制度化に際して臨床研修機関の指定権限を都道府県に移譲したりしているのは、こうした考え方に基づいている。

しかし、医師確保計画は偏在是正や医師確保だけで見ても、「木を見て森を見ず」の結果になりかねない。以下、地域医療構想などを絡めた三位一体の動きに加えて、医療行政の都道府県化との関係を論じることとする。

¹⁷ 2017年9月13日、医療従事者の需給に関する検討会第11回医師需給分科会資料。
¹⁸ Jeanette H Magnus et.al（1993）“Rural doctor recruitment: does medical education in rural districts recruit doctors to rural areas？“Medical Education 27，pp250-253。
¹⁹ World Health Organization（2010）“Increasing access to health workers in remote and rural areas through retention”を参照。

7――医師確保計画の評価（2）～三位一体、医療行政の都道府県化との関係～

1｜地域医療構想、医師働き方改革による三位一体化
先に触れた通り、ガイドラインは地域医療構想、医師の働き方改革と医師偏在対策を三位一体として捉える必要性を強調している。しかし、ガイドラインを見ても、どう関連するのか具体的な姿は見えにくい。ここでは予測も含めて、3つの提供体制改革がどう絡んでくるのか予測してみよう。

まず、地域医療構想とは先に触れた通り、2025年を意識した病床削減を含めた提供体制改革を指しており、2017年3月までに各都道府県が策定した。これを通じて今後、病床数が削減されたり、医療機関が統合されたりすると、大学病院が若手医師などを派遣する病院が減少するため、結果的に医師少数区域に医師を派遣できる余裕が生まれる可能性がある。

さらに医師の働き方改革のインパクトは大きいと思われる。具体的には、医師の長時間勤務が制限されれば、医師の超過勤務で病床数や病院の機能を維持できていた病院の機能、特に急性期病床を継続できなくなる可能性がある。この状況では、医師を確保できない医療機関は再編・統合、あるいは病床の転換が必要になり、結果的に地域医療構想が進む可能性がある。

実際、労働基準監督署が医療機関に対して立入調査するケースが増えているとされ、長時間労働の常態化や夜間・休日勤務に対する賃金の未払いなどが問題視され、診療体制の見直しを迫られたケースもあるという²⁰。

さらに、厚生労働省幹部も「まずは個々の病院の課題を洗い出し、自院でできることを、しっかり検討して実施していただく。その上で、『自分の病院は、今のこの診療体制では働き方改革への対応は無理』となった時、地域でまとめた地域医療構想を一つの対応の方向として、重点化や集約化も視野に取り組むのが自然」「医師の働き方改革は、将来の医療需要を見据えた適切な医療提供体制とマンパワーの配置に向かって、体制を転換するための非常に強いドライビングフォースになる」と説明している²¹。今後、都道府県主体による偏在是正の動きが本格化する中で、三位一体の動きが加速し、都道府県には複雑かつ多面的な調整が求められる。

²⁰ 福井次矢（2017）「労働基準監督署への対応」『病院』Vol.76 No.10を参照。
²¹ 2019年6月5日『ｍ3.com』配信記事における厚生労働省の迫井正深官房審議官に対するインタビュー記事のコメント。

2｜医療行政の都道府県化とも密接に関係
医師確保計画は「医療行政の都道府県化」の一つも構成している。2017年6月の骨太方針（経済財政運営と改革の基本方針）では、2018年4月に実施された3つの改革、つまり地域医療構想を含めた医療計画の改定、医療費適正化計画の改定、国民健康保険の都道府県化の「3点セット」を意識しつつ、医療行政に関する「都道府県の総合的なガバナンスの強化」を進めるとしていた。

さらに、2019年12月の全世代型社会保障検討会議の中間報告では「来年夏の最終報告に向けた課題」として、末尾に以下のような文章が盛り込まれている。

特に、地域医療構想、医師の働き方改革、医師偏在対策を三位一体で推進する。国民の高齢期における適切な医療の確保を図るためにも地域の実情に応じた医療提供体制の整備等が必要であり、持続可能かつ効率的な医療提供体制に向けた都道府県の取組を支援することを含め、地方公共団体による保険者機能の適切な発揮・強化等のための取組等を通じて、国と地方が協働して実効性のある社会保障改革を進める基盤を整備する。あわせて、地域や保険制度、保険者の差異による保険料水準の合理的でない違いについて、その平準化に努めていく。

既に医師確保計画と地域医療構想のリンクは述べたので、ここでは国民健康保険の都道府県化と医師確保計画の関係を述べることにしよう。2018年度の都道府県化に際しては、高齢化率や所得など地域の責任で解決できない要素を考慮した上で、都道府県から市町村に税金が分配されるようになり、高齢化率と所得、世帯構成が同じであれば、保険料の水準が都道府県内で同じになる仕組みとなった。

しかし、2018年度の都道府県化の時点では「市町村ごとの医療費水準が大幅に異なる」などの理由を挙げつつ、保険料水準の統一に前向きな都道府県は少なく、年限を設定しつつ保険料水準の統一に前向きな姿勢を示したのは8道府県にとどまった²²。このため、経済財政諮問会議の民間議員は「（注：保険料水準の統一は）全く全国的な動きとはなっておらず、しっかりと取り組んでいただく必要がある」と求めている²³。

ここで、ポイントとなるのは医療費と保険料の関係である、医療経済学の「医師需要誘発仮説」に従うと、一般的に病床数や医師が多い場合、医療費は増加する傾向があり、医療機関や医師数の偏在は地域内の医療費が影響を与えている可能性が高い。この結果、都道府県内の医療費と保険料を平準化させる上では、医療機関や医師の偏在是正が必要になるという結論に至る。

分かりやすく言えば、「医師偏在是正→市町村ごとの保険料水準の平準化→都道府県内での国民健康保険料の保険料水準の統一→医療行政の都道府県化の推進」という経路を期待できるのである。全世代型社会保障検討会議の中間報告が「三位一体」に言及しているのも、こうした問題意識に立っている可能性が高く、医師確保計画が医療行政の都道府県化の一翼を担っている様子を理解できる。

つまり、医師確保計画を考える時、医師の偏在是正だけを見るのではなく、地域医療構想や国民健康保険の都道府県化を含めた医療行政の都道府県化とのリンクを意識する必要がある。言い換えると、それだけ都道府県が複雑かつ多面的な調整を求められていると言える。

²² 詳細は拙稿レポート2018年4月13日「国保の都道府県化で何が変わるのか（中）」を参照。
²³ 2019年5月31日経済財政諮問会議議事要旨。

8――医師確保計画の困難性

8――医師確保計画の困難性～地域医療構想との対比で～

1｜民間中心の提供体制における難しさ
しかし、筆者自身、医師確保計画に基づく偏在是正が実現するのは容易ではないと考えている。日本は民間中心の提供体制の下、開業の自由など相当な部分を医師の自由裁量に任せてきたため、都道府県が医師確保計画を作るだけでは実効性を持ち得ないためだ。

実際、ガイドラインは「医師確保計画に基づく施策の実施に向けて、大学や医療機関、地域の医療関係者の自主的な取組や協議を促進するためには、共通認識の形成に資する情報の整備・提供が必要となる」と指摘しており、こうした困難の下で医師の偏在是正に努めなければならない難しさがある。

言い換えると、医師の強制配置などの方策を採り得ない中、「Homecoming Salmon仮説」を中心としたエビデンスを基に、政策的な進めやすさも考慮しつつ、合意形成をベースに医師の養成過程から関与していく方法が選ばれたと言えそうだ。

2｜地域医療構想との対比から見える共通点と難しさ
こうした難しさについては、病床数のコントロールを図る地域医療構想と共通している。地域医療構想の場合、現状と2025年時点の「必要病床数」を比較し、将来的に病床が余剰または不足する状況を可視化した。これを医師確保計画の目標医師数と比べると、目標年次の違いは別にしても、将来像の可視化という点では共通している。

さらに、自主的な対応や合意形成をベースとしている点も同じである。地域医療構想の場合、都道府県は民間医療機関の病床削減などについて、ほとんど権限を有していないため、可視化されたデータを基にして、関係者で構成する「地域医療構想調整会議」（以下、調整会議）を中心に、民間医療機関の自主的な対応と合意形成を図るとしている。

一方、医師確保計画に関しても地域医療対策協議会での合意形成を重視しており、地域医療構想の調整会議を地域医療対策協議会に読み替えれば、その構造は全く同一である。つまり、医師確保計画は「地域医療構想の医師版」の側面を持つ。

ただ、大きな違いは政策のターゲットである。地域医療構想がターゲットに据えている病床に関しては、建物や機器の整備や人員配置などが必要になるため、移動したり、改廃したりすることは難しい。これに対し、医師確保計画で動かそうとしているのは医師、つまり人間であり、病床に比べれば人間は簡単に移動できる分、行政の統制には限界がある。例えば、過疎地で働く医師が「大都市部で専門的な研修を受けたい」と希望した場合、行政が「研修先は医師多数都道府県なので、引っ越さないで下さい」とストップするのは無理である。

中でも、都道府県をまたがる医師偏在の是正は容易ではない。厚生労働省の資料では「都道府県等の医師の多寡に応じた地域枠等の設定」「医師少数区域に配慮した臨床研修病院の定員設定」という文言が示されており、地域枠や臨床研修病院を決定する際、医師多数都道府県ではなく、医師少数都道府県を優先する考えを示しているが、医師確保に関する首長、地方議員の関心は強く、医師多数都道府県との調整プロセスは難航しそうだ。

その結果、「医師偏在是正対策が有効に機能していない」という議論が高まり、医師の自由を一定程度、制限し、その代わりに「国、都道府県の権限を強化すべきだ」といった議論が高まってくるかもしれない。実際、医師不足に悩む県からは「地方病院勤務の義務化は必要ではないか」との声が出ている²⁴ほか、専門家の間でも「（注：専門家集団の自主的な調整が）うまく機能しないならば、多くの国でそうであるように、なんらかの規制を導入することもやむをえないと思われる」といった意見が出ている²⁵。過去には財政制度等審議会（財務相の諮問機関）が2009年6月の建議（意見書）で、医師偏在の是正に向けて行政による規制的手法の導入を訴えた経緯もある²⁶。

先に触れた通り、医師偏在指標について、日本医師会が画一的な運用を避けるように要請しているのも、行政主導による偏在是正を意識した動きと受け止められる。さらに、（下）で紹介する通り、「外来医療計画を通じて、開業の自由が制限されるのでは」という懸念が医師の間で高まっている²⁷とされ、今後は医師偏在を巡る論点として、「医師の開業（移動）の自由」「行政による統制」のバランスが議論される可能性がある。

²⁴ 2020年1月31日に発足した「地域医療を担う医師の確保を目指す知事の会」における達増拓也岩手県知事の発言。2020年2月1日『m3.com』配信記事。
²⁵ 森田朗（2019）「地方の医師不足を解消するには」『週刊エコノミスト』2019年10月1日号。
²⁶ 2009年6月3日財政制度等審議会建議「平成22年度予算編成の基本的考え方について」。この時には「国民医療費のほとんどが公費負担（保険料又は税金）であり、税金の投入されている比重も主要諸外国と比較しても大きいことや、医師の養成には多額の税金が投入されていること等にかんがみれば、医師が地域や診療科を選ぶこと等について、完全に自由であることは必然ではない」と主張した。
²⁷ 詳細は（下）で述べるが、日本医師会は外来医療計画について、「自由開業医制の否定ではない」と繰り返し言明している。2019年7月24日、6月25日『m3.com』配信記事を参照。

3｜求められる総合的な対策
では、こうした制約条件を踏まえつつ、現行制度の下で都道府県はどう対応すべきか。幾つか考えられる選択肢を挙げると、第1が総合診療医の育成・確保である。医師確保計画は産科・小児科を除くと、診療科の偏在是正を想定しておらず、「2次医療圏間、医師個人間の均一性を前提としすぎているのでは」という指摘がある²⁸。こうした中で、医師不足地域で求められる地域では臓器・疾病別の専門医よりも病気やケガを全般的に診られる総合診療医の存在感が大きくなる。実際、2019年6月の骨太方針では「総合診療専門研修を受けた専攻医の確保数について議論しつつ、総合診療医の養成を促進するなどプライマリ・ケアへの対応を強化する」と盛り込まれているほか、本レポートで事例として紹介した北海道の医師確保計画案も総合診療医の養成・確保に言及している。

第2に、ドクターヘリやドクターカーなどの導入を通じて、少ない医師数で偏在是正に取り組む努力も必要であろう。複数の医師がローテーションで都市部と地方を巡回する愛媛県松山市のクリニックによる取り組みも参考になると思われる²⁹。

第3に、医師だけでなく、訪問看護師や保健師など他の専門職を活用することで、医療サービスを行き渡らせる努力も必要になる。歴史を振り返ると、かつて高知県が医師不足に対応するため、都道府県採用の保健婦（当時）を市町村に配属させる「駐在保健婦制度」を採用した経緯があり、医師の偏在是正とともに、こうした医師以外の専門職を活用する努力も必要であろう³⁰。一部地域で育成が進んでいる「コミュニティ・ナース」も一つの候補になり得るかもしれない³¹。

政府としても、都道府県レベルの医師偏在対策を後押しするため、▽医師から他の専門職に業務・権限を移譲する「タスクシフト」、▽オンライン診療など新しい技術の導入――なども進める必要があると思われる。中でも、タスクシフトは医師の働き方改革と密接に関わっており、法改正を含めて積極的に進める必要がある。

²⁸ 村上正泰（2019）「疑問が募る医師確保計画の指標と枠組み」『医薬経済』2019年3月15日号。
²⁹ 永井康徳（2017）「へき地と都市部を医師が行き来する循環型医療システム」『病院』76巻10号を参照。
³⁰ 駐在保健婦については、木村哲也（2012）『駐在保健婦の時代』医学書院を参照。
³¹ コミュニティ・ナースについては、矢田明子（2019）『コミュニティナース』木楽舎などを参照した。

9――おわりに

9――おわりに～複雑かつ多面的な調整が必要に～

医療専門職の偏在を是正する配置に着目した介入の努力について、現時点で信頼できるエビデンスは限定的――。医師確保に関する論文を分析したレビューでは、こうした結論が下されている³²。本レポートで取り上げた医師確保計画についても、医師偏在指標を通じて現状を可視化したり、都道府県の主体性を明記したりすることで、様々な工夫がなされた点は画期的だが、実効性は見えにくい。

さらに、医師確保計画は病床再編を目指す地域医療構想、医師の働き方改革を含めた三位一体に位置付けられており、費用負担面まで意識した医療行政の都道府県化の動きを加味すると、都道府県は今後、複雑かつ多面的な調整を求められるだろう。民間中心の提供体制の下、行政がダイレクトに関与できない限界を踏まえつつ、医療行政の司令塔として、都道府県には難しい役割が課せられていると言える。

（下）では医師確保計画とともに策定が進んでいる「外来医療計画」の分析と展望を試みる。

³² Liesl Grobler et.al（2015）“Interventions for increasing the proportion of health professionals practicing in rural and other underserved areas”Cochran Library。