「上手な医療のかかり方」はどこまで可能か－医療サービスの特性を踏まえて効果と限界を考える　|ニッセイ基礎研究所

9――上手な医療のかかり方を実現する上で必要なことは何か

1｜意思決定に向けた代理人機能の充実
では、不確実な意思決定を強いられる医療分野で、どのような意思決定支援が求められるだろうか。あるいは今後どういった対応策が求められるだろうか。

以下、懇談会の宣言で書かれている内容と重複する部分も含まれるが、（1）意思決定に向けた代理人機能の充実、（2）医療の「入口」を絞り込む選択肢、（3）標準的な医療情報の開示、（4）患者団体・住民団体による相互の学び、（5）自治体の主体的な取り組み――といった対応策を考えてみる。

第1に、意思決定に向けた代理人機能の充実である。先に触れた通り、患者は不確実な意思決定を強いられており、最後は医師を信任することになる。さらに医療の場合は個体差による影響を無視できず、症状や緊急性に関する将来予測は極めて困難であり、患者だけでなく、医師などの専門職も不確実な意思決定を強いられている。こうした医療サービス特有の不確実性を踏まえると、患者と医師の信頼関係が最も重要であり、患者から見ると信頼できる医師や専門職の存在が重要となる。

実際、もし患者が「何でも相談できる専門職」を身近に持ち、「救急を呼ぶ前に相談できる」「専門職との対話を通じて、ある程度は身体の変化を事前に予想できる」といった安心感を持てれば、「下手な医療のかかり方」が止まるかもしれない。

つまり、専門職が患者の立場に立って、生活上の不安なども含めて患者の希望や意思を引き出すことが重要であり、この点については、表1の5つのプロジェクトの第1番目として掲げられている「患者・家族の不安を解消する取組を最優先で実施」と一致している。さらに、患者と医師による「意思決定の共有」（shared decision making）という方法が重視されている点や、患者の経験を引き出す物語（ナラティブ）の必要性が論じられている医療人類学の議論¹⁴とも符合する。

患者―医師の信頼関係の重要性については、「プリンシパル・エージェント理論」で説明できる¹⁵。この理論は医療に限らず、広範に使われており、何らかの労務を「依頼人」（principal）が「代理人」（agent）に委託する関係性を重視する。例えば、選挙であれば「国民が依頼人、政治家が代理人」、企業経営で言えば「株主が依頼人、経営者が代理人」という関係性になり、これを医療サービスに当てはめると、患者が依頼人、患者から委託を受ける医師や専門職が代理人になる。

つまり、医師などの専門職は患者の意思に沿って、幅広く健康問題に対応する代理人としての機能が求められる。こうした代理人機能を充実させることで、患者の不安が解消されれば、「下手な医療のかかり方」を抑制できるのではないか、と考えられる。

実際、海外の医療制度改革では幅広い健康問題に解決するプライマリ・ケアが重視されており、イギリスでは家庭医（GP、General Practitioner）と呼ばれるプライマリ・ケアの専門医が患者との間で信頼関係を構築し、単に病気だけを治すのではなく、生活全般を継続的に支えることで、代理人としての機能を果たしている¹⁶。日本でも代理人機能を果たせる専門職の育成が必要であり、GPに相当する総合診療医の育成がスタートしたことはプラス材料と言える。このほか、訪問看護師や社会福祉士、かかりつけ機能が強化されている薬剤師¹⁷、保健師、ケアマネジャー（介護支援専門員）などの専門職も代理人機能を果たせる可能性がある。一部地域で育成が進んでいる「コミュニティ・ナース」も一つの候補になり得るかもしれない¹⁸。こうした専門職の育成が宣言の1番目に掲げている「患者・家族の不安を解消する取組」ではないだろうか。

¹⁴ Arthur Kleinman、江口重幸、皆藤章編監訳（2015）『ケアすることの意味』誠信書房などを参照。
¹⁵ 医療分野におけるプリンシパル・エージェント理論については、真野俊樹（2006）『入門医療経済学』中公新書、郡司篤晃（1998）『医療システム研究ノート』丸善プラネットなどを参照。
¹⁶ イギリスのGPに関してはGraham Easton（2016）“The Appointment”［葛西龍樹・栗木さつき訳（2017）『医者は患者をこう診ている』河出書房新社］、澤憲明（2012）「これからの日本の医療制度と家庭医療」『社会保険旬報』No.2489・2491・2494・2497・2500・2513などに詳しい。
¹⁷ 2016年度の診療報酬改定で、かかりつけ薬剤師が創設された。一定の要件を満たした薬剤師が患者の同意を得て、薬歴管理や服薬指導、24時間で相談を受け付けられる体制整備などに取り組んだ場合、薬剤師や薬局が報酬上の加算を受けられる仕組み。
¹⁸ コミュニティ・ナースについては、矢田明子（2019）『コミュニティナース』木楽舎などを参照した。

2｜医療の「入口」を絞り込む制度改正
患者にとっての医療の「入口」を1カ所に絞る制度改正、つまりフリーアクセスの修正である。先に触れた通り、情報の非対称性が大きい医療分野で、国民は医療の質を評価しにくいため、通常のサービスや財のように、医療機関や医師を主体的に選ぶことは難しい。

さらに、「幅広い選択肢には、たしかに良い面がある。だがそれでもわたしたちは混乱し、圧倒されて、お手上げ状態になる」という指摘¹⁹に代表される通り、社会心理学や行動経済学では選択肢の多さが合理的な選好に繋がるとは限らない点に着目しており、医療機関を自由に選べるフリーアクセスは患者の適切な決定を導くとは限らない。

このため、医療の「入口」を1カ所に絞るとともに、患者の状態に応じて2次医療、3次医療を紹介する「ゲートキーパー（gatekeeper）機能」の導入が選択肢に入って来る。つまり、入口を担う医師、具体的にはプライマリ・ケア専門医が患者の代理人となって門番（ゲートキーパー）のような役割を果たし、「風邪に伴う頭痛なので、詳しい診断は不要」「詳細な検査、場合によっては手術が必要なので、2次医療機関を紹介する」と判断することを指す。

こうした考え方については、日本の医療制度に関するOECD（経済協力開発機構）の報告書²⁰と符合している。OECD報告書では、病院や救急医療施設に直接アクセスする現在の患者の好みを考えると、プライマリ・ケアと2次医療の間の紹介を強化したり、非急性期の患者を病院以外の環境に移行させたりすることが重要とし、患者が医師を指名する制度の導入などを通じて、「構造的な医療制度」に機能分化を進めるべきとしている。

さらに、2013年8月に公表された政府の社会保障制度改革国民会議報告書でも、「『いつでも、好きなところで』と極めて広く解釈されることもあったフリーアクセスを、今や疲弊おびただしい医療現場を守るためにも『必要な時に必要な医療にアクセスできる』という意味に理解していく必要がある」とし、緩やかな「ゲートキーパー機能」が必要としている。これらの指摘を踏まえると、「いつでもどこでも」という意味のフリーアクセスを修正する必要性は関係者の間でも共有されつつある。

ただ、上記で述べたイギリスの事例や、フリーアクセスを修正したフランス²¹のように必ずかかる医師や医療機関を事前に登録するよう義務付ける「登録制」については、国民の権利義務に関わる部分なので、「どういった形で医療の入口を絞るか」という方法論については議論の余地がある。

例えば、登録を義務ではなく任意として、登録した患者の自己負担を減らしたり、患者の状態に応じて医療費を包括的に支払ったりするなどのインセンティブ設計は選択肢の一つとして有り得るだろう。こうしたプライマリ・ケアの制度化に関する議論は「上手な医療のかかり方」をバックアップする制度として不可欠である。

¹⁹ Sheena Iyengar（2010）“The Art of Choosing”［櫻井祐子訳（2010）『選択の科学』文藝春秋p220］。
²⁰ OECD（2014）“OECD Reviews of Health Care Quality JAPAN RAISING STANDARDS ASSESSMENT AND RECOMMENDATIONS”『OECD医療の質レビュー日本スタンダードの引き上げ評価と提言』。
²¹ フランスは日本と同じフリーアクセスだったが、2005年から「かかりつけ医」（Médecin Traitant）制度を導入し、かかりつけ医への登録を国民に義務付けた。しかし、GPが働く診療所への登録を義務付けているイギリスと異なり、フランスの場合、大学病院の勤務医なども指名できるほか、かかりつけ医を経由しない場合、患者の負担が増える。フランスの事例については、松本由美（2018）「フランスとドイツにおける疾病管理・予防の取組み」『健保連海外医療保障』No.117などを参照。イギリスとフランスと対比させた制度改革の選択肢については、2018年5月2日拙稿レポート「2018年度診療報酬改定を読み解く（下）」を参照。

3｜標準的な医療情報の開示
第3に、表1の5つのプロジェクトにも出ていた通り、標準的な医療情報の開示である。インターネットやメディアでは現在、虚実入り混じった健康情報が拡散しており、何らかの理由で不安に駆られた患者が参考にできる情報が開示されているとは言えない。そこで、政府あるいは政府系の機関がデータの蓄積を通じて、「●●という症状の場合は××が疑われる」といった情報を開示することが不安解消に繋がると考えられる。実際、懇談会の宣言でも、国の認証や支援を受けた「信頼できる医療情報サイト」を早急に作成する必要性に言及している。

その際にもイギリスのNHSによる取り組みが参考になるかもしれない。NHSのウエブサイト上では、病名や症状、薬などのキーワードを検索すれば、基本的な情報やリスクなどを総覧できるようになっており、こうした標準的な医療情報を開示するウエブサイトを開設すれば、国民の適切な受療を後押しできる可能性がある。さらに、先に触れた代理人が患者の意思決定を支援する際も、こうした情報を基に説明すれば、患者の納得感を増すことが期待される。

4｜患者団体・住民団体による相互の学び
第4に、患者団体・住民団体がフラットな関係性の下、医療のかかり方や医療制度の仕組みを相互に学べる場を提供することも重要である。特に、患者が自らの経験を話したり、患者同士で経験を共有したりできれば、「上手な医療のかかり方」が一種の社会規範となり、国民の医療に対する関心が高まることにも繋がる。行動経済学で言えば、利用可能性ヒューリスティックで用いられる情報が「病気の経験がある近所の人の話」「講演会で聞いた患者団体の話」といった形で、より身近かつ正確になれば、適切な受療行動に繋がる可能性がある。

実際、こうした活動は草の根で広がっている。例えば、医師不足に対応する一環として、医療のかかり方などを住民が学んだり、地域医療を支えたりした活動として、「県立柏原病院の小児科を守る会」「宮崎県北の地域医療を守る会」が有名である²²。こうした活動に取り組んでいる住民の相互交流に向けて、自治医科大学の関連組織である地域社会振興財団は毎年、「地域医療を守り育てる住民活動全国シンポジウム」を開催している²³。

さらに、1990年に活動を開始した「ささえあい医療人権センター（COML）」は患者の電話相談を受け付けているほか、「いのちとからだの10か条」「新・医者にかかる10箇条」を作成し、患者として医療職に関わる際の心構えや留意点などを示している²⁴。このほか、子育て中の母親達を中心とした「知ろう小児医療守ろう子ども達の会」というNPOが小児医療を学ぶ活動などを展開してきた²⁵ほか、「患者協働の医療」を掲げる「患医ねっと」という団体は患者同士の学びの場や専門職を交えた勉強会や交流会などを定期的に開催している²⁶。

²² 「県立柏原病院の小児科を守る会」の事例については、2019年5月29日、同6月5日『m3.com』配信記事、「宮崎県県北地域医療を守る会」の事例はFacebook、宮崎県延岡市ウエブサイトなどを参照。
²³ 地域社会振興財団ウエブサイトなどを参照。筆者も過去、数回参加したことがある。
²⁴ COMLの事例については、山口育子（2018）『賢い患者』岩波新書などを参照。
²⁵ 「知ろう小児医療守ろう子ども達の会」の事例については、ウエブサイトやメールマガジンを参照。
²⁶ 患医ねっとの事例については、ウエブサイトを参照。筆者自身もイベントに参加したり、運営を企画したりしている。

5｜自治体による主体的な取り組み
第5に、自治体が音頭を取り、主体的に取り組む重要性である。例えば、宮崎県延岡市は2009年9月、全国の市町村では初めてとなる「延岡市の地域医療を守る条例」を制定した。条例は基本理念として、「持続可能な地域医療体制」の構築を掲げ、地域医療の充実・健康長寿の推進に向けて関係者の責務を明示している。このうち、市民の責務では、▽かかりつけ医を持つ、▽診療時間内にかかりつけ医を受診し、安易な夜間・休日の受診を控えるよう努める、▽医師など医療の担い手が市民の命と健康を守る立場にあることを理解し、信頼と感謝の気持ちを持って受診する、▽検診の受診、日頃からの健康管理に努める――といった点を掲げている。

実際、条例制定後、夜間・休日に県立病院を訪れた患者の数はピーク時から半減したといい、同様の条例は北海道根室市や福島県いわき市、栃木県小山市、新潟県阿賀野市、石川県加賀市、山口県周南市などでも制定されている。

さらに、福井県高浜町は住民、行政、専門職が連携した地域づくりを進めており、住民の有志団体「たかはま地域医療サポーターの会」は「地域医療を守り育てる5カ条」として、(1)かんしん（関心）を持とう、(2)かかりつけを持とう、(3)からだづくりに取り組もう、(4)がくせい（学生）教育に協力しよう、(5)かんしゃ（感謝）の気持ちを伝えよう――の5つを合言葉に、地域の医療体制づくりを進めている²⁷。以上のように住民に学びの場を提供したり、住民の主体性を引き出したりする活動は住民の生活に身近な基礎自治体の取り組みとして、非常に重要と考えられる。

基礎自治体を包摂する広域自治体として、都道府県の役割も挙げられる。例えば、市町村の境界線をまたがることが多い救命救急に関して都道府県の役割は大きく、東京都では救急安心センター「＃7119」での電話相談を通じて、救急車に搬送された軽症者の割合が半減したという。さらに、栃木県でも「救急医療相談」の相談件数が3年間で3割増えたと伝えられている²⁸。

さらに、草の根レベルの情報を取りまとめることも都道府県の役割の一つである。その一例として、北海道は毎年、「住民等による地域の医療機関等を支えるための取組」を調べており、2019年3月現在では179市町村のうち、約2割に相当する36市町村が「住民による地域の医療機関等を支える取組あり」と答えている。静岡県も県内で11団体が活動していると広報しており、こうした現場レベルの情報を都道府県が定期的に取りまとめる価値は大きいと思われる²⁹。

²⁷ 高浜町の事例については、たかはま地域医療サポーターの会Facebook、井階友貴（2012）「地域医療たかはまモデル」『週刊医学界新聞』第3006号などを参照。
²⁸ 救急相談の事例のうち、東京都は2019年4月22日『週刊社会保障』No.3019、栃木県は2019年11月6日『下野新聞』を参照。
²⁹ 北海道の事例は「市町村における地域医療の確保に関する事業等調査結果」、静岡県はウエブサイト「静岡県内に拡がる地域の医療を育む住民活動」を参照。

10――おわりに

10――おわりに

以上、医療サービスの特性を踏まえ、「上手な医療のかかり方」の効果と限界を論じてきた。上手な医療のかかり方に向けて、医療サービスを利用する際の心構えを国民に働き掛ける運動論は非常に重要であり、中でも草の根レベルで患者や市民同士の学びを積み上げて行くことは非常に有益と考えられる。さらに、医療現場の疲弊ぶりについての情報を国民に共有し、社会規範を作っていくことも重要であり、国民への普及・啓発という方向性は正しいと考えられる。

ただ、患者―医師の情報格差は大きく、「上手に医療にかかりましょう！」「賢い患者になりましょう！」と働き掛けるだけでは、不確実な意思決定を強いられる患者に多くを期待できないことも事実である。そもそもの問題として、完全な安全性が求められる自動車などと違い、医療は最終的に100％の確率で命を落とす人間を相手にしている分、不確実性を取り除くことは不可能である。このため、医療は永遠に「不完全な技術」にならざるを得ず、こうした100％の安全性を確保しにくい状況では、患者と医師が十分なコミュニケーションを取る必要がある。そして、不確実な情報の下で意思決定を支援するのは本来、医師など専門職の仕事である³⁰。

国としては、国民運動を展開するだけでなく、別の手立ても考える必要がある。具体的には、表1で示した宣言の1番目に出ている通り、患者・家族の不安を取り除く努力である。これを伴わない限り、「下手な医療のかかり方」は止まらない。患者の立場で自己決定を支援する代理人機能の充実など、上手な医療のかかり方を支える制度論も別に議論することが求められる。

³⁰ 郡司篤晃（2015）『安全という幻想』聖学院大学出版会pp185-186、p202を参照。なお、エール大学医学部長だったルイス・トーマスは「途上技術（halfway technology）」と呼んだ。Lewis Thomas（1972）" Aspects of Biomedical Science Policy "An Occasional Paper of IOM, National Academy of Scienceを参照。

【参考資料】懇談会の宣言で示された関係者ごとの「要因」と「アクションの例」