2018年度診療報酬改定を読み解く（下）－外来機能の分化、かかりつけ医機能の充実を巡る論点と課題

保険研究部上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任三原岳

5――今後の論点（１）～登録制度の是非～

1｜登録制度への不安を示す調査
まず、登録制度の是非である。登録制度を導入することは患者にとって、「医療の入口」を1カ所に絞ることで、継続的なケアが受けられるようになるメリットがある反面、医療機関の選択の自由を制限することになるため、患者の消極論あるいは反対意見が予想される。この点に関連し、健保連が実施した意識調査がある。

具体的には、「診療所の医師を事前に選んで登録しておき、体に何か不調を感じたときには、最初にその医師を必ず受診するというきまりが導入され、その医師からの紹介状があるか、救急時以外には病院を自由に受診できないことを想定した際、不安感を感じるか否かを尋ねており、その結果、図4の通りに2007年、2011年、2017年の全てで「不安を感じる」「非常に不安を感じる」という回答が70％程度に及んでいる。この質問には「事前に選んで登録」という登録制度と、「病院を自由に受診できない」というゲートキーパー機能の是非が同時に含まれており、患者が登録制度とゲートキーパー機能の組み合わせに不安を感じる可能性が想定される。

2｜ゲートキーパー機能への支持を示す調査
一方、日本医師会のシンクタンク、日本医師会総合政策研究機構の「日本の医療に関する意識調査」も注目される。

ここでは2014年と2017年の調査で「医療機関の受診のあり方」という質問を設定し、かかりつけ医のゲートキーパー機能に関する是非を事実上、尋ねている。具体的には、「A：病気の程度に関わらず、自分の判断で選んだ医療機関を受診する」「B：最初にかかりつけ医など決まった医師を受診し、その医師の判断で必要に応じて専門医療機関を紹介してもらい受診する」という2つの意見のうち、どちらに賛成するかを聞いている。その結果は図5の通りであり、ゲートキーパー機能を支持するBの意見に賛意を示す意見が70％近くを占めた。

3｜2つの調査の差異
この差異は質問の方法、回答者の構成などに起因していると思われるが、患者の自由を制限する登録制度については、反対意見が強まる可能性を示していると言えそうだ。特に、健保連の調査は「病院を自由に受診できない」という設問が否定的な反応を招いている可能性があり、医療機関を選ぶ自由を制限する登録制度を議論する場合、患者の不安に配慮する必要があると言える。

さらに、日本医師会が登録制度に反対している¹⁴ことも考慮しつつ、現在の曖昧な「緩やかなゲートキーパー機能」から一歩踏み出して、登録制度あるいは登録制度に近い仕組みを採用する方法を現実的に考えると、先に触れた選択肢のうち、4) で挙げた「登録制度を採用せず、登録した医師や医療機関ではないところで受診した場合、窓口負担を多く徴収する」という現行路線を継承しつつ対象医療機関を拡大するか、5) として示した「登録を任意とする代わりに、登録した医師や医療機関ではないところで受診した場合、窓口負担を多く徴収する」というパターンが想定される。

さらに、登録制度を検討するオプションとして、年齢で区切る方法も有り得る¹⁵。年齢を重ねると、複数の疾患を同時に持つことになり、複数の医師や医療機関にかかるよりも、プライマリ・ケアのように継続的に診てくれる医師が有効な面があるため、65歳以上の前期高齢者あるいは75歳以上の後期高齢者を対象に、登録制度を導入する方法も考えられる。

¹⁴ 例えば、2017年2月22日第346回中医協総会で、日医代表委員は「病気の数だけかかりつけ医のいる患者がいるかもしれない」と述べた。
¹⁵ 同様の仕組みとして「高齢者担当医制度」が2008年度診療報酬改定で創設された。この制度では、糖尿病などの慢性疾患を持つ患者が全人的・継続的に診察してくれる医師を高齢者担当医に選び、その医師が治療計画を立ててケアすると、月6,000円の報酬を付ける仕組みだったが、年齢による差別という後期高齢者医療制度への批判を踏まえて2010年度改定で廃止された。このため、導入に際しては、年齢による差別と受け止められないような配慮と説明が求められる。

6――今後の論点（２）～かかりつけとなる医師の在り方～

1｜かかりつけ医と総合診療医
第2に、かかりつけとなる医師の在り方である。日本のかかりつけ医を語る上で、イギリスのGPと同様にプライマリ・ケアの専門能力を持った総合診療医との違いも欠かせない。

まず、かかりつけ医については、日医など診療団体が定義している¹⁶。それによると、「なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要な時には専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師」としており、表1右のような4つの「機能」を示している。

これに対し、総合診療医とはプライマリ・ケアの専門能力を持った医師とされており、表1左の通り、総合診療医に求められる中核的な能力として「人間中心の医療・ケア」「包括的統合アプローチ」「連携重視のマネジメント」などの 6 点が挙がっており、両者に共通点は多い。

さらに、2017年2月22日の中央社会保険医療協議会（厚生労働相の諮問機関）に提出された資料では、主に糖尿病患者を想定したかかりつけ医機能として、図 6のような資料が厚生労働省から示されており、日常的な医療ニーズへの対応、専門医療機関との連携、福祉サービスとの連携などが重視されており、両者の違いは一層、不鮮明になった。

唯一の違いとしては、かかりつけ医を「機能」、総合診療医を「能力」としている点である。実際、国民会議報告書は「緩やかなゲートキーパー機能を備えたかかりつけ医の普及は必須」とする一方、総合診療医については「（注：複数の慢性疾患を持つ高齢者には）従来の領域別専門医による診療よりも総合的な診療能力を有する医師（総合診療医）による診療の方が適切な場合が多い」としている。そして、こうした近似した概念が並立しているのは1980年代の経緯が影響しており、これを抜きに語れない。

¹⁶ 日本医師会・四団体協議会（2013）「医療提供体制のあり方」。

2｜歴史的な経緯¹⁷
日常の健康管理・相談、一般的に見られる疾病や外傷に対する適切な診断・治療を行うとともに、必要に応じ専門医療機関へ患者を紹介する家庭医の育成・普及が求められている――。実は、これは1986年版『厚生白書』の一節である。当時、厚生省は高齢化時代の到来や医療費の増加、開業医の高齢化を見据えて、イギリスのGPに近い「家庭医」の創設を目指し、1985年6月に「家庭医に関する懇談会」を設置していた。上記の引用文は、その必要性を説いていた部分である。その後、1987年4月に取りまとめられた懇談会報告書では家庭医に求められる機能として、表2の10項目を指摘した。今の議論と相当、似通っていることに気付く。

しかし、これは頓挫した。当時の日医が「医者の間に差別、選別をもたらす」「家庭医的な機能は必要だが、その役割は開業医が果たしており、改めて制度を作る必要はない」「診療報酬の合理化という医療費抑制策の一環であり、官僚統制を考えている」などと反対したことで、制度導入は見送られた。

その後、現行制度を前提にしたかかりつけ医を普及させるためのモデル事業が1993年度からスタートし、「家庭医」という言葉の代わりに「かかりつけ医」という言葉が医療政策では好んで使われるようになった。2つの言葉が並立しているのは、こうした歴史的な経緯に起因しており、今でも制度設計に影響を及ぼしているが、こうした経緯や違いは国民に余り知られているとは思えない。緩やかなゲートキーパー機能を一層、強化するのであれば、医療機関を選ぶ自由を制限される国民に分かりやすく伝える努力が求められるし、両者の概念あるいは言葉の整理が求められるではないだろうか。

¹⁷ 歴史的な経緯については、厚生省健康政策局総務課（1987）『家庭医に関する懇談会報告書』第一法規、水野肇（2008）『誰も書かなかった日本医師会』ちくま学芸文庫pp203-208、『朝日新聞』1987年11月24日、『日本経済新聞』1987年4月25日、1985年5月9日。『読売新聞』1985年1月5日などを参照。

7――おわりに

「幅広い選択肢には、たしかに良い面がある。だがそれでもわたしたちは混乱し、圧倒されて、お手上げ状態になる」――。アメリカの社会心理学者の書籍に、こんな一節がある¹⁸。この指摘に見られる通り、選択肢の多さが合理的な選好に繋がるとは限らず、中でも市場の機能に期待しにくい医療の世界で、医療機関を自由に選べるフリーアクセスは患者の適切な決定を導くとは限らない。そして国民会議報告書が論じている通り、「いつでも、好きなところで」という意味でのフリーアクセスを何らかの形で修正する必要性は関係者の間でも共有されつつある。

しかし、現在の「緩やかなゲートキーパー機能」は余りに曖昧である。曖昧な性格があるからこそ、登録制度に反対する日本医師会も含めて、関係者が折り合える「適温」な環境を作り出していると言えるが、かかりつけ医と総合診療医の違いを含めて、国民にとって分かりにくいのは事実である。

この「適温」な曖昧さを継続するのか、それとも政府の工程表が指摘する通りに一歩進め、フリーアクセスを修正したフランスのような登録制度を目指すのか。医療機関を選択する自由と、登録制度を通じた制限（あるいは強制）のバランスをどう取るのか悩ましい問題だが、医療サービスを利用する患者、税金や保険料を負担する納税者・被保険者にとって、分かりやすい選択肢を提示し、国民の視点に立った利害得失を議論することが求められる。

¹⁸ Sheena Iyengar（2010）“The Art of Choosing”［櫻井祐子訳（2010）『選択の科学』文藝春秋p220］。

日付	タイトル	執筆者	媒体
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2025/04/10

異例ずくめの高額療養費の見直し論議を検証する－少数与党の下で二転三転、少子化対策の財源確保は今後も課題

三原岳

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