ポピュリズムではないトランプ政権の医療保険政策－トランプ岩盤支持層はどう受け止めていくか

ポピュリズムではないトランプ政権の医療保険政策－トランプ岩盤支持層はどう受け止めていくか－

保険研究部主任研究員・気候変動リサーチセンター兼任磯部広貴

1――はじめに

米国の医療保険制度はわが国を含めた他の先進諸国とは大きく異なる。退役軍人を除き一般国民向け公的制度は高齢者・障害者のためのメディケアと低所得者のためのメディケイド¹に限定され、他は民間医療保険に委ねられている。

医療費ひいては医療保険料の上昇を受けて民間医療保険に加入できない無保険者が増大し社会不安が広がる中、その減少に向けて 2010 年３月、民主党のオバマ政権はＡＣＡと呼ばれる法案 (正式名称は Patient Protection and Affordable Care Act)を成立させた。一般にはＡＣＡによる諸施策をオバマケアと呼ぶ。

無保険者はそれまでのメディケイドに加入するほど貧しくはない一方で、民間医療保険を提供する雇用主（企業）に勤務できない層であった。個人で加入する民間医療保険の保険料は非常に高額で、加入は実質的に困難であったためだ。

このためオバマケアではまずメディケイドの加入資格を拡張²した。加入しうる低所得者の定義がＦＰＬ（連邦貧困水準）の100％以内であったところ、133％まで広げた。次に、拡張後もメディケイドの加入資格には該当しない低所得者を救うため、個人で民間医療保険に加入するための医療保険取引所³を新設した。オバマケアの内容は複雑多岐であるものの、無保険者減少に向けての大きな対策はこの２点と言ってよいだろう。

それから約15年、かつては15％を超えた無保険者の比率は現在では８％前後まで縮小した。わが国の感覚ではまだ高いと思われるかもしれないが、現在の無保険者の太宗は経済的に余裕がありつつも本人の選択で加入をしていない層と推測される。

オバマケアは一定の成果を収めたと評してよく、無保険者問題が人口に膾炙することも少なくなった。

しかし本年に誕生した第二次トランプ政権が取る医療保険政策は、上述のメディケイドと医療保険取引所の加入者を大きく減少させる可能性がある。

この保険・年金フォーカスでは、その動向について報じたい。

¹ その誕生経緯や詳細は拙稿「メディケイドと CHIP：米国の医療セーフティネット -コロナ後の通常運営で加入者は減少中-」(2023.11.30)を参照いただきたい。
² しかし2012年６月の連邦最高裁判決により、メディケイドの加入資格拡張を行うかはあくまで各州の任意とされた。このため、現時点でも10州において加入資格拡張は実現していない。
³ 物理的に取引を行う場所が存在するわけではなく、原則ネット経由で個人が民間医療保険に加入する仕組み。詳細は拙稿「米国大統領選で争点にならないオバマケア -されどよくできたパッチワーク-」（2024.9.3）を参照いただきたい。

2――OBBBAのメディケイドへの影響

本年７月３日、米国の下院は「大きく美しい１つの法案」(One Big Beautiful Bill)の上院修正案を可決、翌日のトランプ大統領の署名を経て成立した。以下、同法をOBBBA（One Big Beautiful Bill Act）と称して論を進めたい。

OBBBAは広範囲に及ぶ包括的な法律である。本年末で終了予定であった第一次トランプ政権による個人所得税減税の恒久化を中核としつつ、今後10年間で4.5兆ドル弱の歳入減少と1.1兆ドル弱の歳出削減を見込み、これを踏まえて政府債務の上限額を５兆ドル上乗せするものである。

その歳出削減策の一つとしてメディケイドなど医療保険制度の改革が掲げられている。メディケイドにおいて中核となるのは就業要件の新設であり、これのみで今後10年間で3260億ドルの財政支出削減を想定している。概要としては、19歳から64歳（労働年齢）の加入申込者に対し、１か月あたり80時間以上の労働（または代替と認められる活動）あるいは学生であることを求めるものである。但し13歳以下の子を持つ親や健康に問題があるなど特別な事情のある者は就業要件の対象外としている。メディケイドでは免除規定に基づき、各州が連邦規制とは異なる運営を行うことが認められているものの、この就業要件については免除不可とした。前提としての課題意識は、現状において労働年齢にあるメディケイド加入者のうち約半数が週20時間以下の労働にとどまる点である。

就業要件の他には、オバマケアによる加入資格拡張による加入者⁴については、加入資格審査の頻度を従来の12か月ごとから6か月ごとへ増やすことなどがある。

下院予算局（CBO）の試算によれば、OBBBAによる規制を受けてメディケイド加入者は2034年までに750万人減少するとしている。

農村部の医療機関では患者のうちメディケイド加入者の比率が高い。メディケイド加入者の減少は、農村部の医療機関を閉鎖に追い込み、ひいては農村部の医療アクセスを悪化させるとの懸念も示されている。

⁴ ＦＰＬ（連邦貧困水準）の100％超133％以下の所得水準の者が対象となる。

3――医療保険取引所への補助金縮小

OBBBAの中に補助金支給（税額控除）資格の自動更新禁止（事前登録確認）など、医療保険取引所の運営に関する規制が盛り込まれている。しかしさらに重大な影響を及ぼすのは、トランプ政権から補助金の延長に関する法案が提出されないことである。

バイデン政権によって2021 年以降は補助金の支給対象が拡大し、また、低所得層への補助金が充実した。これによって2025年の加入者は2,433万人強と、2020年時点と比し２倍超の水準にまで増加した経緯がある。但しこのように拡大かつ充実した補助金は、新たな法規制がないかぎり本年末で失効する。

前章で述べたOBBBAによるメディケイドへの諸規制は必ずしも即時に実行されるものではない。例えば就業要件については、各州判断での早期実施は可能であるものの、開始期限は来年12月末日である。他方、医療保険取引所への補助金縮小は来年になるや現実化する。平均すると医療保険取引所における加入者の保険料負担は前年比75％以上も上昇するという試算⁵もみられる。

下院予算局（CBO）はOBBBAによる規制を受けて、医療保険取引所における加入者は2034年までに210万人減少するとしているが、これには補助金縮小の影響は織り込まれていない。過去の下院予算局（CBO）の試算によるならば補助金縮小で同年までに別途420万人が無保険者になる見通しだ。

⁵ KFF ” How much and why ACA Marketplace premiums are going up in 2026” (2025.8.6)

4――米国内の反応

前述の通りOBBBAの対象範囲は幅広い。財源確保策としてメディケイドは大きな比重を占めたにも関わらず、OBBBAに関する報道の中での注目度は低かったように思う。医療保険取引所に至っては、一般メディアによる報道自体が非常に少なかった。トランプ政権の医療保険政策はオバマケアが行ってきた無保険者削減策の実効性を損なうものと評することもできるが、昨年の大統領選挙以降、相変わらず民主党に元気がない。あるいは、マスコミの視線は常にトランプ大統領に向かっていると言うべきであろうか。

実質的には移民など特定の階層を狙い撃ちにするものとの批判があるものの、メディケイドも医療保険取引所も低所得者向けの制度であるため、厳しい規制はトランプ大統領の岩盤支持層である白人低所得者も直撃しうる。だが今のところ大きな混乱はみられていない。

米国の保守主義の根底には福祉に否定的な思想が流れているが、福祉そのものの否定にまでは至らずとも、トランプ政権の医療保険政策はあくまで「制度を利用すべきでない人間を当然のこととして排除する」という方針に基づいているからであろう。６月のホワイトハウス声明⁶にみられるように、制度の運営から浪費・詐欺・濫用を排除するという目的を明確に打ち出している。

このような姿勢が白人低所得者に受け入れやすいことの証左として、副大統領であるＪ.Ｄ.ヴァンス氏が政界入りする前に回想録⁷で述べた内容について触れたい。ヴァンス氏は高校生時代のアルバイト経験⁸から、かつては民主党が米国南部やアパラチアの白人を強固な支持基盤としていたにも関わらず、共和党にとって代わられた主因について、民主党によって勤労者の払った税金が何もしない人たちに生活保護で配られる世の中に変えられた点に求めている。

影響が直撃しうる低所得者であることは同じであっても、トランプ大統領の岩盤支持層にとっては、本来あるべき状態に戻すための政策と好意的に理解しうるのかもしれない。

⁶ “Eliminating Waste, Fraud, and Abuse in Medicaid” 尚、この声明はメディケイドの就業要件を論じたものではなく、各州と医療機関による不正を撲滅する趣旨である。
⁷ 原題は”Hillbilly Elegy: A Memoir of a Family and Culture in Crisis”、邦題は「ヒルビリー・エレジーアメリカの繁栄から取り残された白人たち」（関根光宏・山田文訳、光文社、2017年）。
⁸ 生活保護利用者が、当時の貧しいヴァンス氏が持てない携帯電話で話しながら会計を済ませる、また、ヴァンス氏の手が届かない高額のステーキ肉を買って帰る。一方でヴァンス氏が得るわずかのアルバイト代からは必ず税金が引かれており、その税金が生活保護利用者の財源となっている点を記述している。

5――おわりに（ポピュリズムではない）

とはいえ福祉の削減は労働の美しさなどといった綺麗ごとでは片付かない。どのような経緯であれ、現在もらっているものを取り上げられるとなれば抵抗は起こりうる。医療保険のようにライフラインに近い制度であれば尚更だ。

医療保険取引所への補助金縮小を皮切りに、来年以降、OBBBAの定める規制が適宜実行されていくにつれ、トランプ大統領の岩盤支持層である白人低所得者の中にも不満が高まっていく可能性は否定できない。他の低所得者とは異なり、トランプ支持者だけは勤勉ゆえにメディケイドの就業要件を充足するといった単純な構図にはならないだろう。来年の中間選挙あるいは2028年の大統領選挙における米国民の審判に多大な影響を及ぼすこともありえる。そのような危険を内包しつつも進むトランプ政権の医療保険政策は、少なくとも人気取りのポピュリズムではない。

翻ってわが国はどうであろうか。

昨今、消費税減税のみならず社会保険料の引き下げで労働者の手取りを増やそうという主張が多くみられる。とはいえ社会保険料を引き下げるのであれば、それに見合うだけの給付の引き下げが必要になる。では給付の引き下げに向けた議論が十分になされているであろうか。給付の引き下げに真摯に向き合わないまま負担の引き下げを語るのは耳障りがよいだけのポピュリズムであろう。トランプ政権は確かに強権的であるものの、政権が代われば福祉削減という大胆な手を打てる米国政治のダイナミズムには世界のリーダーたりうるパワーを感じるほかない。

日付	タイトル	執筆者	媒体
2025/09/02	ポピュリズムではないトランプ政権の医療保険政策－トランプ岩盤支持層はどう受け止めていくか－	磯部広貴	保険・年金フォーカス
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2025/09/02

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磯部広貴

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2025/07/15

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