2015年11月10日

混合診療への保険会社の対応-先進医療特約と自由診療保険

保険研究部 上席研究員   小林 雅史

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■要旨

わが国の公的医療保険制度については、保険診療による全国民一律の医療サービス提供が原則とされてきた。

一方、保険診療導入前の新技術である医療を受けるケースでは、検査や入院など本来保険給付の対象となる部分も含め、診療行為全体が保険外診療(自由診療)とされ患者負担が大きかった。

患者の選択肢を広げ、利便性を向上させる観点から、1984年10月、「高度先進医療制度」が創設され、検査や入院など医療の基礎的部分は保険給付の対象(高度先進医療部分のみが自己負担)となり、「混合診療」[保険診療と保険外診療(自由診療)の併用]に対する保険給付が一部認められた。

2006年10月には、高度先進医療制度が現行の「先進医療制度」に改定され、2016年4月には、先進医療制度に加えて、患者自身の申し出による「患者申出療養制度」が創設される予定である。

こうした公的医療保険制度における混合診療に対する保険給付の一部認容といった動向を受け、民間生保会社においても、従来の高度先進医療制度にリンクした「高度先進医療特約」(1992年4月)が開発され、現在では新たな先進医療制度を保障する「先進医療特約」となっている。

さらに、民間損保会社においては、がんの治療内容・価格について医療機関側とあらかじめ定め、保険給付を医療機関へ直接支払う仕組みである「自由診療保険」(2001年10月)が開発されている。

本レポートでは、混合診療の経緯、保険会社の対応と、今後の方向性についての私見を述べることとしたい。

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保険研究部   上席研究員

小林 雅史 (こばやし まさし)

研究・専門分野
保険法・保険業法、英国の約款規制・募集規制等、代理店制度・保険仲立人制度

(2015年11月10日「基礎研レポート」)

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