かかりつけ医を巡る議論とは何だったのか－決着内容の意義や有効性を問うとともに、論争の経緯や今後の論点を考える　|ニッセイ基礎研究所

3｜2022年度診療報酬改定
2022年3月までに決着した診療報酬改定でも、かかりつけ医機能の部分は一つの争点となった。この時の経緯は別稿³⁰で記したため、ここでは省略するが、本体のマイナス改定を主張する財務省に対し、日医はプラス改定を主張。最終的に、本体改定率はプラス0.43％で決着した。その際、日医の反対を押し切るような形で、リフィル処方箋（一定の期間・条件の下、繰り返し使える処方箋）の導入が決まり、2022年6月の日医執行部交代の遠因となった。

さらに財務相と厚生労働相の合意文を通じて、医療提供体制改革に向けた方向性も示され、その一環として、かかりつけ医機能を評価する「機能強化加算」（初診時80点、1点は10円）の要件が厳格化された。これは2018年度に創設されていた加算であり、従来の基準では、糖尿病や認知症、高血圧症など2つ以上の疾患、症状を有する人に対し、継続的な診療を提供する「地域包括診療加算」などの加算取得が求められる程度であり、細かい要件は決まっていなかった。

そこで、2022年度改定では、▽他の受診医療機関の有無や処方されている医薬品を把握し、必要な服薬管理を実施するとともに、診療録に記載、▽専門医や専門医療機関への紹介、▽健康診断など健康管理に関する相談への対応、▽保健・福祉サービスへの相談対応――などが算定要件に加えられた。

施設基準に関しても、「介護保険制度の利用など相談への対応、主治医意見書の作成」「警察医としての協力」「乳幼児健診の実施」「定期予防接種の実施」「幼稚園の園医」「地域ケア会議³¹への出席」「一般介護予防事業³²への協力」のいずれかを担う常勤医を配置する要件が加えられた。

これらを踏まえると、「かかりつけ医が患者の健康状態や受診・服薬情報を一元的に把握できて欲しい」「かかりつけ医は介護や福祉、警察や幼稚園などとの連携に積極的になって欲しい」という厚生労働省のメッセージが込められていると理解できる。

³⁰ かかりつけ医機能の強化に関する2022年度診療報酬改定の内容に関しては、2022年5月27日拙稿「2022年度診療報酬改定を読み解く（下）」を参照。本体改定率を巡る財務省と日医の対立に関しては、2022年1月17日拙稿「2022年度の社会保障予算を分析する」を参照。
³¹ 地域ケア会議とは、医師や看護師、ケアマネジャー（介護支援専門員）など医療・福祉の専門職が事例検討などを通じて、多職種連携の関係性構築などを目指す会議体。設置主体は医療機関、市町村、地域包括支援センターなど多様である。
³² 一般介護予防事業とは、介護保険財源の一部を用い、65歳以上全ての高齢者を対象に予防事業を展開する事業。

4｜骨太方針に向けた政府・与党の動向
その後も、骨太方針（経済財政運営と改革の基本方針）の策定に向けて、政府・与党内の議論が続いた。2022年5月の財政審建議では、前年の建議の内容を改めて示すともに、「認定を受けたかかりつけ医による診療について定額の報酬も活用」などと診療報酬の在り方にも踏み込んだ。

これは現行制度の不備を指摘したと考えられる。現在、かかりつけ医機能を果たす診療所や中小病院に対する診療報酬は現在、検査や治療ごとに報酬を受け取れる出来高払いが原則として採用されている。

こうした出来高払いについては、必要な検査や治療が確実に実施されるメリットがある半面、過剰な検査などを生み出す可能性があるほか、草場氏が指摘している通り、健康管理などは評価されにくいデメリットも有している。

財務省の主張では、出来高払いを登録された患者数などの定額払いに切り替えることで、外来医療費を抑制する意図が込められていると考えられる（ただ、後述する通り、登録人数をベースに支払われる人頭払いや、病名などに応じて支払われる包括払いにも過少診療のリスクがある）。

その直後の2022年5月に公表された自民党財政健全化推進本部の提言でも、▽かかりつけ医機能の明確化及びかかりつけ医機能が有効に発揮されるための具体的方策として制度整備、▽かかりつけ医機能の法制度上明確化、▽かかりつけ医の認定や、利用希望の患者が選べる形で、かかりつけ医と継続的な関係を構築する仕組みの検討――などの必要性が強調された。

5｜骨太方針は「玉虫色」に
一方、財政審建議、自民党提言が公表される直前の2022年5月にまとまった政府の全世代会議の中間整理では、「かかりつけ医機能などの地域医療の機能が十分作動せず総合病院に大きな負荷がかかるなどの課題に直面した」として、「かかりつけ医機能が発揮される制度整備」を含めて、国民目線に立った医療・介護提供体制改革が必要という文言が入った。2022年6月に閣議決定された骨太方針でも「かかりつけ医機能が発揮される制度整備を行う」という文言が盛り込まれた。

ここで注目すべきは「制度化」「制度整備」という文言である。財務省が用いていた「制度化」とは、かかりつけ医機能の定義の法定化とか、かかりつけ医の認定制度、患者が事前に受診する医師を指名する登録制度を専ら意味していたが、骨太方針で使われた「制度整備」には診療報酬による誘導を含めて、様々なオプションに含みを持たせており、どちらとも読める「玉虫色」の表現だった。岸田文雄首相も「地域完結型の医療・介護サービス提供体制の構築に向けて、かかりつけ医機能が発揮される制度整備を行い、機能分化と連携を一層重視した国民目線での医療・介護提供体制改革を進めます」と述べるにとどまっていた³³。

³³ 2022年5月17日、全世代型社会保障構築本部・全世代型社会保障構築会議議事録における岸田首相の発言。

6｜日医の主張
こうした動きに対し、日医は「かかりつけ医機能の強化」及び「かかりつけ医機能の強化に向けた制度整備」は支持した半面、「かかりつけ医の制度化」に一貫して反対した。財政審などの議論についても、「フリーアクセスが制限されるような制度化についてはこれを阻止し、必要な時に適切な医療にアクセスできる現在の仕組みを守る」³⁴というスタンスを貫徹させた。

日医の政治団体である日本医師連盟の推薦を受けている国会議員も、かかりつけ医を巡る議論と新型コロナウイルスへの対応を結び付ける風潮に関して、「かかりつけ医へのフリーアクセスを制限したのは政府」「かかりつけ医を始めとする医療側の責任とするのは（略）大きな誤り」などとクギを刺した³⁵。

さらに、日医は2022年11月、かかりつけ医機能の強化に向けた提案を公表した。ここでは、かかりつけ医を国民が選べるようにするため、医療機能情報公表制度を改善する必要性を強調。さらに医療機関同士の連携やネットワークを通じて、「地域における面としてのかかりつけ医機能」が発揮される必要性も示し、多くの医療機関がかかりつけ医機能を有するため、診療報酬の引き上げや補助金の活用が不可欠と訴えた。

つまり、財政審などが求める登録制度などの「制度化」論議を退ける代わりに、現行のフリーアクセスの下、かかりつけ医を選ぶ国民に対する情報開示の充実とか、かかりつけ医機能の充実に向けた医療機関同士のネットワークの強化を強調したと言える。

³⁴ 2022年6月26日の臨時代議員会における日医の松本吉郎会長発言。同日『m3.com』配信記事を参照。

³⁵ 2022年5月30日、第208回国会参議院予算委員会における自見はなこ参院議員の発言。

7｜健保連の提案
健保連も2022年11月、かかりつけ医の制度化に向けた提案を公表した。提案では、「医療機能の分化・強化と連携に向けた改革」が必要と指摘し、「機能の明確化→届出・認定→可視化→選択」という流れで、かかりつけ医の制度化に向けた選択肢を挙げた。

まず、「機能の明確化」では、かかりつけ医に求められる機能として、「生活背景を含めて患者の情報を一元的に把握・管理」「幅広い症状について診察」「休日や夜間等の診療時間外における相談」などを列挙。

「届出・認定」では、かかりつけ医機能の研修や総合診療専門医の認定などを受けた医師を配置する医療機関が届け出る仕組みとともに、上記で挙げた機能の実績が一定基準を満たすことなどを条件に、公的に認定する仕組みを挙げた。認定の条件と関連付けた施設基準を設定することで、診療報酬に位置付けることも想定できるとした。

「可視化」では、医療機能情報提供制度の充実に加えて、医療界による自発的な情報発信、保険者（保険制度の運営者）による情報提供も有り得るとした。その際の表示内容として、▽かかりつけ医機能の認定実績、▽オンライン診療や発熱外来など対応可能な付加的な機能――などの体制面だけでなく、自院をかかりつけにする患者の数や紹介・逆紹介（かかりつけ医が専門医療機関から紹介を受けること）の数、リフィル処方箋などの実績も示すように求めた。

こうした条件を整備した上で、国民・患者がかかりつけ医を「登録」する仕組みが「有用」とするとともに、登録するかかりつけ医を「1人」とすることが考えられると指摘した。ただし、登録した医師を通さずに他を受診することは妨げないとした。

8｜全世代会議、社会保障審議会などの議論
こうした攻防が交わされる中、メディアや有識者の間では様々な議論が展開された。さらに、全世代会議や社会保障審議会などでも様々な議論が交わされた。

今回の決着に至る一つの契機になったのは2022年11月の全世代会議だった。ここでは冒頭、座長代理の増田寛也委員（日本郵政株式会社取締役兼代表執行役社長、元総務相、前岩手県知事）が限られた医療資源を有効活用する方策として、「かかりつけ医機能を強化するための制度整備は不可避」として、下記のようなプレゼンテーションを実施した³⁶。

かかりつけ医を利用するか否かを含め、医療の選択は国民の権利であって、義務ではないことが大前提。
かかりつけ医機能は複数の医療機関が緊密に連携して実施することも考えられる。
医療機関、患者それぞれの手挙げ方式とするべきではないか。
かかりつけ医機能を持つ医療機関を患者が的確に認識できるような仕組みが必要ではないか。
地域の関係者がその地域のかかりつけ医機能に対する改善点を協議する仕組みを導入してはどうか。

これを境に、登録制度など「制度化」の議論は後景に退く一方、かかりつけ医機能を緩やかな形で強化するための「制度整備」の議論に収斂した。最終的に、2022年12月に取りまとめられた全世代会議の最終報告では、「今後の高齢者人口の更なる増加と人口減少を見据え、かかりつけ医機能が発揮される制度整備は不可欠」「地域のそれぞれの医療機関が地域の実情に応じて、その機能や専門性に応じて連携しつつ、かかりつけ医機能を発揮するよう促すべき」という認識が披露された。

その上で、かかりつけ医機能の強化に向けた方策として、▽かかりつけ医機能の定義については、現行の医療法施行規則に規定されている「身近な地域における日常的な医療の提供や健康管理に関する相談等を行う機能」をベースに検討、▽かかりつけ医機能の強化に向けた複数の医療機関による連携、▽かかりつけ医機能の活用に際しては、医療機関、患者それぞれの手挙げ方式を採用――などを挙げた。

さらに、患者がかかりつけ医機能を担う医療機関を選択できる方式とする点を示した上で、医療機能情報提供制度の拡充、医療機関がかかりつけ医機能を都道府県に報告する制度の創設、都道府県が機能の充足状況を把握できる仕組みの創設が盛り込まれた。

これに対し、日医の松本吉郎会長は「かかりつけ医を決めるのは患者の権利であって、義務ではない」「手上げ式ということは、義務ではない」「日医の考え方と一致することが多い」という姿勢を表明³⁷。2022年11月に公表された財政審建議でも「『かかりつけ医機能』を強化するための制度整備は不可避」と定めた程度で、登録制度のような内容は盛り込まれなかった。2022年12月に決定された医療部会の意見書でも、全世代会議報告書と同様の記述に加えて、かかりつけ医機能の定義を法定化する考えが示され、議論は概ね決着した。

³⁶ 2022年11月11日、全世代型社会保障構築会議資料、議事録を参照。
³⁷ 2022年11月30日、記者会見における発言。同日『m3.com』配信記事を参照。

9｜決着した内容の総括
以上の議論を踏まえると、2022年11月の全世代会議でのプレゼンテーションを境に、登録制度に繋がるような議論ではなく、現行のフリーアクセスを前提としつつ、緩やかにかかりつけ医機能を強化する流れに収斂した様子を見て取れる。

実際、全世代会議の報告書では「必要なときに迅速に必要な医療を受けられるフリーアクセスの考え方の下…」といった表記が盛り込まれているし、医療部会意見書も「制度整備の検討及び実施に際しては、我が国の医療制度が、フリーアクセスの保障、国民皆保険、医師養成のあり方と自由開業制、人口当たりの病床数、といった様々な要素が微妙なバランスの上に成立していることに鑑み、エビデンスに基づく議論を行い、現在ある医療資源を踏まえ、性急な制度改革がなされないよう時間軸に十分に留意することが必要」という文言が盛り込まれている。

これらは日医の意見に配慮する形で、フリーアクセスの軌道修正に繋がるような議論を牽制している文言と読める。

では、かかりつけ医の制度化に賛成する意見はどんな点を重視したのだろうか。逆に反対派は何を主張したのだろうか。以下、その論点を整理する。

14――制度化賛成派の主張

1｜外来医療費の抑制
想定されるメリットとして、財務省が外来医療費の抑制に期待していたのは間違いない。例えば、2022年5月に示された財政審の建議では、「受診回数や医療行為の数で評価されがちであった『量重視』のフリーアクセスを、『必要な時に必要な医療にアクセスできる』という『質重視』のものに切り替えていく必要がある」と指摘しており、量の抑制に期待していた様子を見て取れる。

実際、OECD（経済協力開発機構）の2021年調査によると、日本の1人当たり受診回数は12.5回であり、OECD加盟国34カ国平均6.8回を大きく上回っている。ここで、かかりつけ医の制度化を通じて、フリーアクセスを軌道修正すれば、医療機関をハシゴするような受療行動が適正化され、外来医療費を抑制できる可能性がある。その分、国民の税金（公費）や保険料の負担が軽減される可能性はメリットと言えた。

一方、プライマリ・ケアを通じたマクロの医療費抑制が可能かどうか疑問の余地もある。例えば、少し古い論文として、ヨーロッパ諸国の横断研究では、強力なプライマリ・ケアのシステムは国民の健康増進や不必要な入院の抑制、社会経済的な不公平の解消などに貢献するとしつつも、費用の増大を招いたと指摘されている³⁸。

しかし、そもそもの問題として、医療サービスの需要は患者の受療行動だけでなく、医師の判断・行動でも生み出される側面がある（いわゆる医師需要誘発仮説）ため、医療費の予測は極めて難しい。かかりつけ医の制度化による影響についても、登録制度の厳格性や診療報酬など制度設計次第で、患者の受療行動、医師の判断・行動が影響を受けることが予想される。

このため、筆者は「コストの問題を踏まえる必要があるが、不確実性が大きいため、マクロの医療費抑制に繋がるかどうか読みにくい面がある。このため、コストの議論だけ取り出しても、それほど有益ではない」と考えていた。以下も、このスタンスで議論を進める。

³⁸ Kringos Dionne et.al（2013）“Europe’s Strong Primary Care Systems Are Linked To Better Population Health But Also To Higher Health Spending” Health Affairs 32（4）｡

2｜医療機関の機能分化の下支えに
第2のメリットとして、医療機関の機能分化の下支えになる可能性も指摘されていた。そもそもの整理として、一般的に医療のニーズは身近なけがや病気に対応する1次医療（プライマリ・ケア）、一般的な入院である2次医療、専門性の高い救急医療などを提供する3次医療に分類され、1次医療の部分で、かなりの医療需要に対応できることが示されている。

例えば、1961年に公表されたイギリスの研究³⁹では1,000人のうち、750人が1カ月間で何らかの病気やケガを訴え、250人が医師のカウンセリングを受けたが、高度な医療機関に紹介された患者は5人に過ぎなかった。日本の2000年代にも類似の研究があり、人口1,000人に対して862人が心身に異常を感じたが、一般病院に入院した人は7人にとどまった⁴⁰。

このため、1次医療、2次医療、3次医療の役割分担を構造的に明確にできれば、費用が最適化するだけでなく、国民も症状に応じて適切な医療が受けられる可能性が高まる。具体的に言えば、日常的な病気やケガは診療所や中小病院で対応し、難しい手術や治療は大病院で担う役割分担が求められる。

ただ、日本の医療提供体制では、大病院でさえ通常の外来医療を提供しており、役割分担は明確とは言えない。そこで、こうした状況を見直すため、政府は1990年代以降、様々な施策を講じてきた。

具体的には、▽高度な医療機能などを担う「特定機能病院」の創設（1993年）、▽地域の診療所や中小病院の支援などを担当する「地域医療支援病院」の創設（1997年）、▽診療所や中小医療機関での紹介状を持たず、大病院を受診した際、患者から追加負担を徴収する仕組み⁴¹の創設（2016年度）と、追加負担額の段階的引き上げ（2018年度、2020年度、2022年度）、▽紹介患者を重点的に受け入れる「外来受診重点医療機関」を選定する仕組みの創設（2022年度）――といった制度改正である。

さらに、患者の適切な受療行動を促す「上手な医療のかかり方」の展開⁴²とか、都道府県主体で医療機関の役割分担を明確にする地域医療構想も進められている。それでも医療機関の役割分担は明らかになっていない。

このように機能分化や連携が進まない一つの要因として、フリーアクセスが影響している可能性が考えられる。つまり、日本の医療機関はフリーアクセスの下、患者獲得を巡って争っており、実際には冷戦期の米ソが核兵器の増産・開発を争った軍拡競争のように、医療機関が高度な装備や機器を競って整備する「医療軍備拡張競争」（Medical Arms Race）のような状況が生まれている⁴³。この状況で各医療機関は連携を図るよりも、自前で機能を充実する行動に出やすい。

このため、かかりつけ医を制度化すれば、患者獲得を巡る競争が今よりも制限されるため、連携が進みやすくなる可能性がある。さらに、1次医療（プライマリ・ケア）で身近な病気やケガに対応するとともに、必要に応じて専門医を紹介する流れが形成されれば、医療機関の機能分化も進みやすくなることが期待される。これは一種の門番のような役割を果たすため、一般的には「ゲートキーパー（gatekeeper）機能」と呼ばれる。

つまり、「〇○の患者はプライマリ・ケアで対応可能」「××の患者は2次医療に紹介」といった患者の流れに変わるため、医療機関の役割分担が明らかになると期待された。

³⁹ White K L et.al（1961）“The Ecology of Medical Care“The New England Journal of Medicine，265, pp885-892．
⁴⁰ Tsuguya Fukui et al.（2005）“The Ecology of Medical Care in Japan” Japan Medical Association Journal Vol.48 No.4。
⁴¹ ここで言う「大病院」の定義は2016年度以降、段階的に拡充されており、現在は特定機能病院と200床以上の地域医療支援病院、さらに地域の判断で明らかになる「紹介受診重点医療機関」が対象となる。2022年10月以降、追加負担の金額も5,000円から7,000円に引き上げられた。2022年10月25日拙稿「紹介状なし大病院受診追加負担の狙いと今後の論点を考える」を参照。
⁴² 上手な医療のかかり方については、2020年2月5日拙稿「『上手な医療のかかり方』はどこまで可能か」を参照。
⁴³ 医療軍拡は日本で必ずしも実証されていないが、地域医療構想が「軍縮」の側面を持っている点は関係者の間で共有されていた。詳細に関しては、2017年12月6日拙稿「地域医療構想を3つのキーワードで読み解く（3）」を参照。