3|地域ケア会議が持つ措置的な側面
しかし、いくつか問題がある。第1に、地域ケア会議は先に述べた「自立支援介護」を進める際の舞台となっており、ここでの議論は要介護度の維持・改善とか、介護保険サービスの給付抑制に傾きやすくなっている。筆者自身、介護保険の給付抑制は必要と考えているが、この方法では本人の権利性が損なわれることになる。
第2に、個別事例の取り扱いである。先に触れた通り、介護保険制度は高齢者本人の自己選択を重視しており、ケアプランの作成・変更に際しては本人の同意が必要である。それにもかかわらず、本人不在の中、もし市町村が地域ケア会議の席上、「Aさんのケアプランを変更する」「Bさんの自立を支援するため、リハビリテーションを入れる」などと決めた場合、措置の発想に近付くことになる。実際、筆者が見聞きする範囲では、ケアプランの内容に深く関与している市町村が多いと思われる。この状況で本人の権利性は確保されているのだろうか。
しかも、市町村には2018年度からケアマネジャーの事業所(居宅介護支援事業所)の指定権限が移譲されており、ケアマネジャーから見れば、市町村の担当者に物を言いにくい雰囲気が作り上げられているはずである。こうした状況で、本人の自己決定権やケアマネジャーに期待される代理人機能が担保されにくくなっているのではないだろうか。
ここで先に提示した具体例で考えてみよう。認知症の状態が悪化したAさんの生活を支援するため、担当ケアマネジャーは「訪問介護の生活援助(洗濯、掃除など)を週5回、月20回」というケアプランを作成したとする。しかし、近年は生活援助を締め付ける動きが強まっているため、地域ケア会議の席上、市町村が「生活援助を多数入れるのは問題」と結論を出した場合、Aさんの自己決定権は担保されていると言えるだろうか。何よりも、担当ケアマネジャーはAさんに対し、どう説明するのだろうか。
もちろん、ケアマネジャーのケアプランや、ケアプラン作成に至るケアマネジメントが十分とは言えない可能性があり、多職種が地域ケア会議の席上、「ケアマネジメントのプロセスが実施されていない」「ケアプランに盛り込んでいる目標が曖昧」「医療の視点が不足している」などと指摘することで、より良いケアプランを目指すことは重要である。
実際、ここ2~3年で国の資料に挙がることが多い愛知県豊明市の場合、地域ケア会議でケアプランの改善に向けて、様々な専門家の知見を取り入れているが、同市の地域ケア会議は「結論を出さない」、つまり市として「ケアプランをどう変更するか」を立ち入らないようにしている。このため、地域ケア会議の議論を踏まえて、「ケアプランを変更するか否か」「どうケアプランを変更するか」という判断については、担当ケアマネジャーに委ねている。様々な職種が集まり、互いに尊重しつつ、足りない視点を謙虚に学び、それぞれのプロフェッショナル意識を地域全体で醸成していくことを理念としているのである。
しかし、こうした配慮を講じている市町村は少なく、市町村が従来の措置制度のように、ケアプランの内容に立ち入ることについても、それほど問題視されているように見えない。何よりも、こうした風潮に対して反対意見を述べるケアマネジャーが大勢になっているとも言い難い。
さらに措置への回帰を考える上で、2018年10月から始まったケアプランの届出制度が一つの素材となる
48。この制度では、食事や洗濯などの生活援助を中心とした訪問介護について、その利用回数が通常の利用状況からかけ離れているケアプランは市町村への届出が義務付けられ、市町村が地域ケア会議の議論を通じて、ケアプランの再考を求めることも想定されている。
こうした制度の運用実態については、国の委託調査
49で一端を把握できる。994市町村が回答した調査結果によると、2018年10月から2019年9月までの1年間で、届出があったケアプラン、つまり生活援助が著しく多いと判断されたケアプランは5,576件であり、うち地域ケア会議の議論を通じてケアプランの再考を促したのは327市町村、499件、実際にケアプランが変更されたのは134市町村、195件に上ったという。全体から見れば僅かだが、こうした届出制度が生まれた背景には生活援助の抑制を主張する財政当局の意向があり、一部のケアプランについては、ケアマネジャーに対して一種の報告義務が課されていると言える。その結果、市町村がケアプランの変更を促すなど過度に介入した場合、利用者の権利性が失われ、措置への回帰に繋がる危険性を孕む。増してや、市町村は介護保険の保険者であり、ケアマネジャーが勤務する居宅介護支援事業所の指定権限なども持っており、ケアマネジャーが市町村の意思決定に対して、物を言えなくなる危険性にも留意しなければならない。
しかも、この委託調査によると、ケアマネジャーが同席しない場でケアプラン再考の必要性が判断されたケースについて、全体の6.8%に当たる68市町村が「あった」と答えている。その意味では、介護保険財政が逼迫する中、市町村を介して国の締め付けが強まっており、措置への回帰傾向が静かに進んでいると言えるかもしれない。これは措置的な発想を否定した介護保険制度の基本的な考え方を覆す危険性を孕んでいる
50。
48 2021年10月から訪問介護を対象とした新たなルールがスタートする。具体的には、限度額に占める利用割合が高く、訪問介護が利用サービスの大部分を占めるケアプランを作成する居宅介護支援事業所を事業所単位が抽出され、ケアプランが点検される仕組みが始まる。
49 三菱総合研究所(2020)「訪問介護等の居宅サービスに係る保険者の関与の在り方等に関する調査研究事業報告書」(老人保健健康増進等事業)を参照。994市町村が回答。
50 ここでは詳しく触れなかったが、既述した総合事業は給付から切り離されている上、市町村が予算に上限を設定しており、限りなく措置制度に近い。
8――20年の変化(3)