2|医療機関の機能分化の下支えに
第2のメリットとして、医療機関の機能分化の下支えになる可能性も指摘されていた。そもそもの整理として、一般的に医療のニーズは身近なけがや病気に対応する1次医療(プライマリ・ケア)、一般的な入院である2次医療、専門性の高い救急医療などを提供する3次医療に分類され、1次医療の部分で、かなりの医療需要に対応できることが示されている。
例えば、1961年に公表されたイギリスの研究
17では1,000人のうち、750人が1カ月間で何らかの病気やケガを訴え、250人が医師のカウンセリングを受けたが、高度な医療機関に紹介された患者は5人に過ぎなかった。日本の2000年代にも類似の研究があり、人口1,000人に対して862人が心身に異常を感じたが、一般病院に入院した人は7人にとどまった
18。
このため、1次医療、2次医療、3次医療の役割分担を構造的に明確にできれば、費用が最適化するだけでなく、国民も症状に応じて適切な医療が受けられる可能性が高まる。具体的に言えば、日常的な病気やケガは診療所や中小病院で対応し、難しい手術や治療は大病院で担う役割分担が求められる。
ただ、日本の医療提供体制では、大病院でさえ通常の外来医療を提供しており、役割分担は明確とは言えない。そこで、こうした状況を見直すため、政府は1990年代以降、様々な施策を講じてきた。
具体的には、▽高度な医療機能などを担う「特定機能病院」の創設(1993年)、▽地域の診療所や中小病院の支援などを担当する「地域医療支援病院」の創設(1997年)、▽診療所や中小医療機関での紹介状を持たず、大病院を受診した際、患者から追加負担を徴収する仕組み
19の創設(2016年度)と、追加負担額の段階的引き上げ(2018年度、2020年度、2022年度)、▽紹介患者を重点的に受け入れる「外来受診重点医療機関」を選定する仕組みの創設(2022年度)――といった制度改正である。
さらに、患者の適切な受療行動を促す「上手な医療のかかり方」の展開
20とか、都道府県主体で医療機関の役割分担を明確にする「地域医療構想」
21という政策も進められている。それでも医療機関の役割分担は明らかになっておらず、コロナ対応では治癒した重症患者が軽症者、一般病床に転院できない「目詰まり」も指摘された
22。
このように機能分化や連携が進まない一つの要因として、フリーアクセスが影響している可能性が考えられる。つまり、日本の医療機関はフリーアクセスの下、患者獲得を巡って争っており、実際には冷戦期の米ソが核兵器の増産・開発を争った軍拡競争のように、医療機関が高度な装備や機器を競って整備する「医療軍備拡張競争」(Medical Arms Race)のような状況が生まれている
23。この状況で各医療機関は連携を図るよりも、自前で機能を充実する行動に出やすい。
このため、かかりつけ医を制度化すれば、患者獲得を巡る競争が今よりも制限されるため、連携が進みやすくなる可能性がある。さらに、1次医療(プライマリ・ケア)で身近な病気やケガに対応するとともに、必要に応じて専門医を紹介する流れが形成されれば、医療機関の機能分化も進みやすくなることが期待される。これは一種の門番のような役割を果たすため、一般的には「ゲートキーパー(gatekeeper)機能」と呼ばれる。つまり、「〇○の患者はプライマリ・ケアで対応可能」「××の患者は2次医療に紹介」といった患者の流れに変わるため、医療機関の役割分担が明らかになると期待された。