診療報酬の審査－医療の適正性はどのように確保されているのか?

2017年11月21日

（篠原 拓也） 保険計理

関連カテゴリ

■要旨

日本では、近年の医療費の増加に注目が集まっている。公的医療保険制度を安定して運営するためには、医療費のムダをなくしていくことが不可欠とされている。

医療費は、診療報酬の形で、全国一律の公定価格として定められている。診療報酬制度が適切に運営されていくためには、医療機関からの請求のルールを定めることと、請求を適切にチェックすることが必要となる。本稿では、診療報酬の審査運営について、概観することとしたい。また、併せて、今後のチェックのあり方についても、見ていくこととしたい。

■目次

1――はじめに
2――診療報酬制度のルールとチェック運営
　　1｜診療報酬の請求ルールは、健康保険法などに基づき、療担に規定されている
　　2｜診療報酬の請求は、審査支払機関によってチェックされている
3――レセプトの審査
　　1｜不適切とされた請求については、全体の請求額から減額される
　　2｜査定金額割合は上昇しており、医療機関等の不正請求等に対して大きな牽制効果を持つ
　　3｜高額のレセプトは特別に審査され、査定金額は、請求額全体の2%程度となっている
4――医療機関等や医師等に対する指導･監査
5――これからの支払審査
6――おわりに　(私見)

【次ページ】はじめに

1 2 3

保険研究部   主席研究員 兼 気候変動リサーチセンター チーフ気候変動アナリスト 兼 ヘルスケアリサーチセンター 主席研究員

篠原 拓也（しのはら たくや）

研究領域：保険

研究・専門分野
保険商品・計理、共済計理人・コンサルティング業務

レポートについてお問い合わせ
(取材・講演依頼)

経歴 ＋ －

【職歴】
　1992年　日本生命保険相互会社入社
　2014年　ニッセイ基礎研究所へ

【加入団体等】
　・日本アクチュアリー会　正会員

関連レポート

レポートについてお問い合わせ
(取材・講演依頼)

関連カテゴリ・レポート

基礎研レター

医療保険制度

保険会社経営

高齢者の医療・介護

医療