ケアプランの有料化で質は向上するのか－本質は報酬体系の見直し、独立性の強化　|ニッセイ基礎研究所

6――ケアマネジャーを巡る制度的な課題（1）～報酬体系の問題～

1｜介護支援専門員が介護「保険」支援専門員になるインセンティブ構造
第1に、報酬体系の問題である。先に触れた通り、ケアマネジャーにはソーシャルワーク的な機能が期待されているが、現在の報酬体系では介護保険サービスを組み込まないと、ケアマネジャーはケアプラン作成費に相当する居宅介護支援費を受け取れない。

具体的に言えば、あるケアマネジャーがアセスメントに沿って、「知的好奇心の旺盛な人であり、リハビリテーションで体の機能も回復したので、社会参加の方策としてはデイサービスではなく、大学の生涯学習講座に通ってもらう。そのための移動は自費サービスと自治体の移送サービスを組み合わせる」といったケアプランを作成しても、ケアマネジャーはケアプラン作成費に当たる居宅介護支援費を受け取れない。

つまり、現在のシステムは実質的に給付管理に報酬を付けていることになる。少し分かりやすく言えば、ケアマネジャーは介護支援専門員ではなく、介護「保険」支援専門員として振る舞うことが想定されていることになる。

実際、筆者自身も利用者やケアマネジャーと話している際、「介護保険サービスを使わないと、ケアマネジャーが報酬を受け取れないので、そんなに必要ないけど、福祉用具のレンタルサービスをケアプランに入れた」「ケアマネジャー向け研修で社会資源を入れるように言われるのに、専門職としての対価を一銭も受け取れないのは変」といったエピソードを耳にする。つまり、現状では利用者にとっても、ケアマネジャーにとっても、日常生活を支援する選択肢が介護保険サービスに限定される構造になっており、ケアプランやケアマネジメントの質を高める方法が限定されていることになる。

さらに言えば、ケアマネジャーを介護「保険」支援専門員としてしまう現在の報酬体系は別の政策を進める上でも、阻害要因となる可能性がある。例えば、厚生労働省は現在、障害者や子育て支援まで包摂した「地域共生社会」の実現に向けて、地域づくりを重視している。その際、本来はソーシャルワーク的な機能を用いて、ケアマネジャーを含めた専門職が関与できる余地は大きいと思われるが、ケアマネジャーを介護保険制度の枠内に留めてしまう現在の報酬体系はネックとなり得る³²。

³² 政府は介護保険サービスと介護保険外サービスを組み合わせる「混合介護」も推進しているが、ソーシャルワークを評価する報酬にすれば、介護保険サービス以外の社会資源や民間企業のサービスがケアプランに入りやすくなる可能性がある。

2｜給付管理にしか介護報酬が付かない制度創設の経緯
では、介護報酬が実質的に給付管理しか付いていないのはなぜだろうか。その理由の第1として、ケアマネジメントが介護保険サービスに位置付けられたことが影響していると思われる。介護保険制度を創設する際、ケアの手間暇を判断する要介護認定と、ケアマネジメントの関係が争点の一つとなった。当時の政策立案に関わった官僚や学者たちの書籍では、以下のように書かれている³³。

（筆者注：要介護認定の導入に伴う）問題の第1は、要介護認定は、性格上保険者が行うべき行為であるが、これによってサービス内容が一方的に決定されるのであれば、実質的に措置制度と変わらないこととなってしまうのではないかという点であり、問題の第2は、要介護認定においても評価（アセスメント）が行われるならば、ケアマネジメント機関が行うアセスメントと内容がほぼ重複してくるのではないかという点であった。

つまり、介護保険制度の導入に際して、市町村が支援の内容を一方的に決める「措置」制度を見直すとともに、利用者の自己決定を重視する社会保険方式に切り替えることを重視したのに、市町村が実施する要介護認定の段階で、市町村がケアの内容を決めてしまえば、措置制度と何ら変わらなくなって来る、その場合はケアマネジメントとの関係が悩ましい課題だったというのである。

結局、要介護認定は「保険者である市町村が客観的な事実に即して介護が必要かどうか確認する行為」、ケアマネジメントは「サービスの仲介」と整理することで、制度としては別建てとなった³⁴。この結果、ケアプラン作成が「介護保険サービスを受けるための手続きの一つ」という形で、制度の枠内だけで理解されやすくなったと言える。

第2に、給付管理をケアマネジャーの仕事とした点である。介護保険制度の創設に関わった元厚生省幹部の書籍³⁵によると、利用者が複数の異なるサービス事業者を同時に利用できるようにしたため、その合計をチェックする機能をケアマネジャーに担わせたとしている。

少し具体的に考えてみる。介護保険制度では要介護度ごとに上限を定められた限度額を超えると、全額が自己負担になる仕組みを採用しており、利用者が「A」「B」「C」と3つのサービス事業者を同時に選んだ場合、3つのサービスの合計が限度額を超えているかどうかチェックする必要がある。例えば、要介護度1と判定された利用者の場合、限度額は16,692単位³⁶となり、A事業所で5,000単位、B事業所で5,000単位、C事業所で7,000単位を使った場合、16,692単位を超える308単位は全額自己負担となる。しかし、3つの事業所から同時にサービスを利用した場合、報酬の支払い請求が別々に来ることになり、当時の技術では合算するのが難しかったため、ケアマネジャーに給付管理させることにしたというのである。実際、ケアプランの書類の一つである「利用票別表」を見ると、ケアマネジメントとケアプラン作成の時点で、「限度額の枠内に入っている単位数」「限度額の枠外にはみ出ている単位数」が区分される書式になっている。

ケアプラン作成を含めたケアマネジメントが実質的に介護保険サービスの枠内にとどまり、給付管理だけを報酬の対象として実情は、こうした制度創設時の判断や経緯が影響しており、利用者のQOL改善に向けた選択肢を広げる意味で見直しが必要と言える。

³³ 介護保険制度史研究会編著（2016）『介護保険制度史』社会保険研究所p76を参照。
³⁴ 同上pp114-115を参照。
³⁵ 堤修三（2010）『介護保険の意味論』中央法規出版p57を参照。
³⁶ 通常、1単位は10円だが、地域ごとに異なる。

7――ケアマネジャーを巡る制度的な課題（2）～独立性の問題～

1｜介護「保険サービス営業支援」専門員になる事業所経営の構造
第2に、独立性の問題である。ケアマネジャーは通常、居宅介護支援事業所に所属しているが、独立型事業所は1割程度に過ぎないとされ、9割近くは他の介護サービス事業所に併設されている³⁷。つまり、訪問介護事業所など別の介護事業所が居宅介護支援事業所を併営しており、その事業所にケアマネジャーが勤務しているというパターンが大半なのである。

ここで言う「独立性の問題」とは、居宅介護支援事業所が他の介護サービス事業所にぶら下がっている状況の下、ケアマネジャーが「利用者の代理人機能」を発揮できるかどうかという点である。

つまり、前半で引用した通り、本来の枠組みで言うと、ケアマネジャーには「利用者の代理人機能」を果たすことが期待されているのに、現状では雇われている事業者の立場で物を考えやすくなる構造になっている問題である。

誤解を恐れずに言えば、ケアマネジャーは介護支援専門員ではなく、介護「保険サービス営業」支援専門員になりやすい構造となっている。

³⁷ 悉皆的な調査ではないが、過去の委託調査では概ね同じ結果となっている。三菱総合研究所（2014）「居宅介護支援事業所及び介護支援専門員業務の実態に関する調査報告書」（老人保健事業推進費等補助金）などを参照。

2｜制度創設時から焦点になっていたケアマネジャーの公正中立性問題
この点は「ケアマネジャーの公正中立性問題」として以前から論じられており、「古くて新しい問題」と言える。例えば、制度スタート直前の1999年9月に示された事務連絡³⁸では、一部の介護事業者が利用者の獲得に向けて、系列ケアマネジャーを窓口にした勧誘が行われているとして、「個々のサービス事業者の事業とは独立した公正中立の遵守が極めて重要」と促した。

さらに、居宅介護支援事業所の運営基準に相当する厚生労働省令でも、利用者に提供される介護サービスが「不当に偏することのないよう、公正中立に行われなければならない」という条文が制度スタート時から盛り込まれている。つまり、制度創設の時点から「事業所の立場に立つのか、利用者の立場に立つのか、企業論理と専門職としての倫理のジレンマ」³⁹が「公正中立性問題」として顕在化していたと言える。

2006年度介護報酬改定に際して、「特定事業所集中減算」という仕組みが創設されたのも、公正中立性の確保を目的としていた。この減算措置は制度改正を経て、現在は図4の通り、「周辺地域に事業所の数が少ない」などの「正当な理由」を伴わない限り、同じ法人事業所のサービスが全体の80％を超える⁴⁰と、居宅介護支援事業所の報酬を200単位減らす仕組みとなっている。

では、なぜ併設が多いのか。この点についても、制度スタート直前の1999年11月の国会論戦で早くも話題になっており、「所属する法人の他の在宅あるいは施設サービスと兼務しなければ人件費を賄えないような単価となっております。それではサービス事業者に対して中立的な立場で介護サービス計画を作成することは難しいのではないか」と指摘されていた⁴¹。つまり、ケアプラン作成費用の見返りとして受け取れる報酬が低いため、ケアマネジャーが独立して居宅介護支援事業所を運営するのは難しく、別のサービスとの併設が多いと論じられていたのである。

ここで少しだけケアマネジャーの月額報酬水準を見ると、制度創設時は要介護度に応じて1件当たり720～840単位と定められていた（要支援は除く）。その後、単価が引き上げられたり、加算・減算措置が設けられたりして、2019年4月時点ではケアマネジャーの1人当たり相談件数が40件未満である場合、要介護1～2で1件当たり1,053単位、要介護3～5で1,368単位を月単位で受け取れる仕組みとなっている。1単位は原則10円なので、1件当たり1万～1万4,000円前後の報酬を受け取れる計算であり、必ずしも採算が取れる水準とは言えない。

確かに事業所の経営に際しては、様々な加算減算の影響を受ける上、2017年の「介護事業経営実態調査」を見ると、実利用者が100人を超えると収支差が黒字になっており、一概に全ての居宅介護支援事業所が赤字とは言えない。

しかし、それでも採算を取りにくい水準であるのは事実であり、1人当たり担当件数を40件以上に増やすと減算される構造の下、量を増やす選択肢も採れないため、併設が多くなっている。

さらに独立性を確保する上での方法として、強制的に事業所を分離する方策も考えられたが、介護保険制度の立案に関わった元厚生省幹部の書籍では「ケアマネジャーがサービスの実態を十分把握できる立場にあることは必要ではないか、法人格だけ別にしても役員や資本などの実質的なつながりがある場合を排除できるかといった問題があることから、見送られたという経緯があります」と書かれている⁴²。こうした経緯と判断を経て、併設型が居宅介護支援事業所の大半を占める構造を生んでおり、公正中立性問題が長らく論じられている状況に繋がっている。

³⁸ 厚生省老人保健福祉局介護保険制度施行準備室が1999年9月14日に発した事務連絡「指定居宅介護支援事業者等の事業の公正中立な実施について」を参照。
³⁹ 山崎摩耶（2001）『ケアマネジャー　バイブル』日本看護協会出版会p21を参照。
⁴⁰ 2006年度の制度創設当初、比率は90％であり、2015年度改定で80％に厳格化された。
⁴¹ 第146回国会会議録1999年11月9日衆院厚生委員会における松本純衆院議員の質問。この時、丹羽雄哉厚相は「介護サービス計画の作成につきましては、運営基準の中で、利用者に対して特定のサービス事業者のサービスの利用を指示してはならない、こういうくだりがございます。いずれにいたしましても、都道府県を通じまして十分に適切な指導をとっていきたい、こう考えているような次第であります」と答えている。ここで言う運営基準とは、厚生労働省令に定められた運営基準を指す。
⁴² 堤修三（2010）『介護保険の意味論』中央法規出版p58。

3｜「公正中立性」が損なわれていることを示す事実
では、ケアマネジャーの公正中立性を巡る実態はどうなっているのだろうか。実は、公正中立性が失われていることを示す明確な根拠は見当たらない。例えば、特定事業集中減算の適用を受けている事業所も全体の7.6％に相当する2,987事業所⁴³であり、決して多いとは言えない。

さらに、ケアマネジャーに関する過去の実態調査を見ても、どこまで事業所からプレッシャーを受けているのか読み取れない。例えば、2015年度に実施されたケアマネジャーに対する実態調査を見ると、「勤務上の悩み」を答えさせる設問項目（複数回答可）で、「事業所や法人からのノルマや課題、営業目標が厳しい」という回答項目を選んだ人は7.9％にとどまる⁴⁴。2014年度の調査でも「現在抱えている困難点・悩み」を問う設問項目（複数回答可）があり、「事業所から無理な課題・営業目標等を提示される」と答えたケアマネジャーは4.3％だった⁴⁵。同じ設問は2003年以降、2年ごとの調査でも3％台後半から4％台の前半に収まっていた。

このほか、2016年度と2018年度に実施された調査研究事業の報告書⁴⁶を見ても、「自法人の系列のサービスの利用を必要性を超えて推奨したことの有無」を尋ねており、「ある」と答えたケアマネジャーは2016年度で12.4％、2018年度で8.1％となっており、いずれも多数を占めているとは言えない。

一方、公正中立性を疑わせる結果も少なくない。2016年度と2018年度に実施された調査研究事業の報告書⁴⁷を見ても、「ケアマネジャーが特定のサービスや事業所をケアプランに位置づけることの有無」を事業所に尋ねた質問では、「ある」と答えた事業所は2016年度で28.1％、2018年度で18.6％になっている。以上のように考えると、一定程度の囲い込みが存在することは間違いないだろう⁴⁸。

筆者自身、「営業が始まったばかりの通所介護をケアマネジャーに薦められたので、調べてみたら担当ケアマネジャーと同じ系列の事業所だった」といった話を利用者から、「ケアマネジャーごとに系列事業者への誘導率が示され、管理職から営業するように求められた」「居宅介護支援事業所だけでは赤字なので、併設事業所の収入を増やす配慮が求められる」といった経験をケアマネジャーから、それぞれ耳にしている。

この問題では、会計検査院も2016年3月に取りまとめた意見書で、制度改正を促した。具体的には、特定事業所集中減算を回避するための調整が実施されているとして、特定事業所集中減算の見直しも含めて、「公正・中立を確保するための合理的で有効な施策の在り方」を検討するよう要請した⁴⁹。筆者自身もケアマネジャーから「居宅介護支援事業所の間で、利用者を『トレード』することで、特定事業所集中減算の対象である80％を上回らないようにする調整が実施されている」という話を耳にしたことがあり、減算逃れの動きは現に存在しているようだ。

以上の点を踏まえると、ケアマネジャーの「公正中立性問題」は古くて新しく、かつ水面下で把握しにくいところで起きていると言えるのかもしれない。

⁴³ 2017年7月5日第142回社会保障審議会介護給付費分科会資料を参照。2016年5月審査分。
⁴⁴ 「居宅介護支援事業所および介護支援専門員の業務等の実態に関する調査研究事業報告書」（2015年度調査）を参照。有効回答数は4,772人。調査研究事業は三菱総合研究所の運営。
⁴⁵ 三菱総合研究所（2014）「居宅介護支援事業所及び介護支援専門員業務の実態に関する調査報告書」（老人保健事業推進費等補助金）を参照。有効回答数は2,132人。
⁴⁶ 「居宅介護支援事業所及び介護支援専門員の業務等の実態に関する調査研究事業報告書」（2018年度調査）を参照。有効回答数は2016年度で4,682人、2018年度で3,489人。2016年度のデータは2018年度調査報告書から引用した。調査研究事業はエム・アール・アイリサーチアソシエイツの運営。
⁴⁷ 同上を参照。有効回答数は2016年度で1,572事業所、2018年度で1,288事業所。2016年度のデータは2018年度調査報告書から引用した。
⁴⁸ 特定事業所集中減算が創設される2006年度以前の調査としては、2004年3月に公表された東京都の「都内の居宅介護支援事業所の運営及び介護支援専門員の現状についての実態調査」（有効回答数は1,716人）では、「ケアプラン作成時に、所属事務所による経営的な観点からの条件提示や指示が行われていますか」という問いに対し、「ほとんどの場合に行われる」「行われる場合もある」の合計は36.2％だった。2004年3月に公表された全国介護支援専門員連絡協議会（現在の日本介護支援専門員協会）の「介護支援専門員の業務実態と意識に関する調査」でも公正中立性問題に関して、「話し合いがしやすいので、ついつい同じ所にしてしまう」「どうしてもひも付きケアプランになってしまう」といった自由記述が見られる。
⁴⁹ 会計検査院が2016年3月25日に公表した「介護保険制度の実施状況に関する会計検査の結果についての報告書」を参照。