分権と集権が同時に進む医療・介護改革の論点－「機能的集権」で考える複雑な状況の構造と背景

保険研究部上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任三原岳

■要旨

医療・介護分野では「惑星直列」と呼ばれるほど、2018年度に一斉に制度改正が進められた。一連の制度改正を総合すると、医療分野では都道府県、介護分野では市町村の役割や権限を強化しており、「分権化」という特徴が見られる。今後、都道府県や市町村には地域の実情に応じた体制整備が求められており、1990年代以降に進んだ地方分権改革の蓄積が問われる。

その一方で、国が都道府県や市町村の取り組みを評価する制度改正も進むなど、国の関与が強まる「集権化」の動きもあり、現在の状況は一概に「分権化」と言い切れない側面を持つ。

では、こうした複雑な状況をどう捉えるべきだろうか。本レポートでは医療・介護で進んでいる制度改革の一部を「分権」「集権」という2つの軸で整理するとともに、「分権化しつつ集権化する」という状況が進んでいる実像や背景を探る。さらに、個別の行政分野における中央政府の統制手段の増大を意味する「機能的集権」という行政学の概念を用いつつ、現在の制度改正の課題や国、自治体に問われるスタンスを論じたい。

■目次

1――はじめに～分権か、集権か～
2――医療・介護で進む分権化
　　1｜地方分権改革と医療・介護行政
　　2｜医療行政に関する都道府県の役割拡大
　　3｜介護行政に関する市町村の役割拡大
　　4｜「団体自治」の強化による医療・介護行政の分権化
3――医療・介護で進む集権化
　　1｜医療行政で進む国の関与増大
　　2｜介護行政で進む国の関与増大
　　3｜医療・介護行政で進む複雑な状況
4――「機能的集権」を用いた医療・介護行政の現状説明
　　1｜「機能的集権」とは何か
　　2｜機能的集権の背景
5――「機能的集権」の問題点
　　1｜地方分権推進委員会の勧告に見る3つの弊害
　　2｜機能的集権の問題点(1)～責任の不明確化～
　　3｜機能的集権の問題点(2)～自主的な運営を阻害～
　　4｜機能的集権の問題点(3)～行政の非効率化～
6――議論の出発点としての「ガバナンス」の重要性
　　1｜ガバナンスの定義
　　2｜ガバナンス論から見た国の役割
7――おわりに～トクヴィルの警告～

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