2017年11月21日

診療報酬の審査-医療の適正性はどのように確保されているのか?

保険研究部 上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター兼任   篠原 拓也

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■要旨

日本では、近年の医療費の増加に注目が集まっている。公的医療保険制度を安定して運営するためには、医療費のムダをなくしていくことが不可欠とされている。

医療費は、診療報酬の形で、全国一律の公定価格として定められている。診療報酬制度が適切に運営されていくためには、医療機関からの請求のルールを定めることと、請求を適切にチェックすることが必要となる。本稿では、診療報酬の審査運営について、概観することとしたい。また、併せて、今後のチェックのあり方についても、見ていくこととしたい。

■目次

1――はじめに
2――診療報酬制度のルールとチェック運営
  1|診療報酬の請求ルールは、健康保険法などに基づき、療担に規定されている
  2|診療報酬の請求は、審査支払機関によってチェックされている
3――レセプトの審査
  1|不適切とされた請求については、全体の請求額から減額される
  2|査定金額割合は上昇しており、医療機関等の不正請求等に対して大きな牽制効果を持つ
  3|高額のレセプトは特別に審査され、査定金額は、請求額全体の2%程度となっている
4――医療機関等や医師等に対する指導・監査
5――これからの支払審査
6――おわりに (私見)
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保険研究部   上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター兼任

篠原 拓也 (しのはら たくや)

研究・専門分野
保険商品、保険計理

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