地域医療構想と病床規制の行方－在宅医療の体制づくりが急がれるのは、どのような構想区域か?　|ニッセイ基礎研究所

1――はじめに

日本では、疾患を抱えた高齢期の患者の数が増加すると見込まれている。それに伴って、医療は、従来の、治療による完治を目指すものから、病気が軽減する寛解を目指すものへと変化が求められる。これに伴い、患者の健康寿命を延伸させつつ、医療費の抑制を目指して、病床機能の見直しが図られている。各都道府県は、地域の実状に照らして将来の病床構想を立てるべく、2017年3月までに地域医療構想を策定した。今後、この構想をもとに、2018年度開始の第七次医療計画の立案が進められる。

本稿では、病床機能の変更を中心に、今後の地域医療の変化について概観することとしたい。¹

¹ 本稿は、「地域医療構想をどう策定するか」松田晋哉(医学書院, 2015年)を参考にしている。

2――地域医療構想とは

そもそも地域医療構想とは、どういうものか。まずは、これについて、見ていくこととしよう。

1｜将来の医療需要と病床の必要量を推計し、医療提供体制実現の施策を立てる
地域医療構想としてまとめる事項は、大きく2つに分けられる。1つは、将来(2025年)の医療の必要量。これは、構想区域(原則として、二次医療圏)ごとに、所定の計算式で算定された病床の機能区分(次章にて詳述)別の床数と、在宅医療等の患者数である。もう1つは、目指すべき医療提供体制を実現するための施策。この施策は、例えば、医療機能の分化・連携推進のための施設整備策、人材確保・養成策、在宅医療の充実策などを指す。

地域医療構想は、都道府県が医療計画²の一部として策定する。この策定を通じて、各医療機関の機能分化が図られる。また、構想の策定、実施を後押しする仕組みとして、地域医療構想調整会議、病床機能報告制度、地域医療介護総合確保基金の仕組みが整備されている。以下、簡単に見ていこう。

² 医療計画は、医療法第30条の4により、都道府県が定めるものとされている。これまでに、1985年の第一次計画から、数年ごとに策定されてきた。2014年には、第六次計画が策定された。そこでは、メンタルヘルスや認知症の問題の深刻化を受けて、精神疾患が医療提供体制の整備計画の対象として追加された。また、地域包括ケアの推進に向けて、居宅などでの医療体制構築についても、他の疾患・事業と同様、県の数値目標等の記載が求められることとなった。地域医療構想は、医療介護総合確保推進法に基づいて、2015年度から策定することとされている。策定期限は、法律上は2018年3月末であるが、厚生労働省は2016年半ば頃までの策定が望ましいとしてきた。各都道府県は、2017年3月までに策定している。

2｜地域医療構想調整会議は、地域医療構想の中身を議論する
地域医療構想調整会議(以下、「調整会議」)は、地域医療構想を策定する際の、協議の場である。調整会議のメンバーは、地域医療を提供する医師会・病院団体と、医療費の支払側である保険者、地域医療を監督する都道府県。介護関係の検討を要することがあるため、合議内容によっては、介護関係者や介護保険の保険者としての市町村、医療・介護の保険制度を支えてサービスを受ける立場の住民の代表も加わる。そして、地域の患者数や医師数などのデータを、分析・解釈する研究者も加わる。

調整会議には、地域の医療市場を規定する側面がある。このため、医療関係者は大きな関心を持って臨む。ともすれば、議論が具体根拠を欠いたまま、観念的なやり取りに終始しかねない。また、住民の代表は、地域医療の実状がつかみにくく、議論に加わること自体が難しい場合もある。そこで、合理的な議論や決定のために、DPC、NDBデータ等³による、科学的なアプローチが有用とされている。

³ DPCは、Diagnosis Procedure Combinationの略。診療報酬の包括評価を行うDPC対象病院の医療費等のデータを指す。一方、NDBは、National Databaseの略。2008年から国が収集している、レセプトデータや、特定健康診査等のデータを指す。

3｜病床機能報告制度は、病床の現状を把握するための仕組み
病床機能報告制度は、調整会議の議論の前提として、病床の現状を医療機関から報告するための仕組みである。この制度は、2014年より始まっており、毎年、7月1日時点の病床数を、機能別に報告する。併せて、各病院の、今後の病床の方向性についても、報告してもらうものとなっている。

4｜地域医療介護総合確保基金は、地域医療・介護体制の整備費用に充てられる
地域医療介護総合確保基金は、都道府県が設けるもので、地域医療構想の実現のために、医療従事者の確保・養成、在宅医療や介護サービスの充実などの経費に充てるものとされている。従来より、医療政策の実現には、診療報酬制度が用いられている。しかし、診療報酬は、診療の対価であり、医療体制の整備の評価には用いづらい。また、診療報酬は全国一律のものであり、地域に応じた医療政策は反映させにくい。こうしたことを受けて、2014年に、税負担による基金が設立されている⁴。

⁴ 基金造成にあたり、費用の2/3は、国が負担することとされた。

3――地域医療構想の策定

続いて、地域医療構想の策定プロセスを見ていこう。

1｜地域医療構想は8つのプロセスを経て策定される
地域医療構想策定ガイドラインによると、8つのプロセスを通じて、策定を進めていくこととされている。各都道府県は、このプロセスに従って地域医療構想を策定し、報告書として公表している。

2｜二次医療圏と異なる構想区域を設定した都道府県が6つあった
上記の3.のプロセスで、構想区域は、原則として二次医療圏であるが、患者の受療行動等を勘案して、別の区分で設定することもできる。今回、都道府県が公表した地域医療構想によると、福島、神奈川、愛知、三重、香川、熊本の6つの県で、二次医療圏とは異なる構想区域を設定している。この結果、全国で、344の二次医療圏に対して、構想区域の数は341と、若干異なる結果となっている。

3｜各機能別の病床と在宅医療等について、患者数が見積もられ、そこから必要病床数が推計される
上記の4.～6.のプロセスでは、医療需要の推計を立て、それをもとに必要病床数の推計が行われる。推計にあたり、まず、病床機能を4つに分ける。この機能区分は、DPCデータを用いて行われた⁵。そして、各機能間の医療資源投入量⁶の境界線が設定され、患者数の推計方法が定められた。

この推計方法に基づいて、各構想区域で、域内の医療機関で発生した症例を、それぞれ、4つの機能区分に分解する⁷。そして、機能区分ごとに集計して、患者数を推計する。その患者数を、機能区分ごとの病床稼働率で割り算して、必要病床数を割り出す⁸。併せて、在宅医療等の患者数も推計される。

なお、慢性期病床の必要数の見積もりにおいては、現在、療養病床⁹に入院している医療区分1¹⁰の患者の70%が、在宅あるいは介護施設での医療で対応可能との前提が置かれた。併せて、療養病床の入院受療率の地域差を縮小させることが盛り込まれた。そのために、3つの具体手法が示されている¹¹。

図表3-1. 療養病床の入院受療率について地域差の縮小を図るための3つのパターン/図表3-2. 3つのパターンのイメージ

⁵具体的には、DPCにおける、1日あたり出来高換算コストの分布状況が参考にされた。
⁶ 入院基本料相当分・リハビリテーション料の一部を除いた1日当たりの診療報酬出来高点数。1点は、10円に相当する。
⁷ DPCの医療機関については、患者ごとに、入院日数を4つの機能に分解・集計して、それぞれの医療需要を算出。DPC以外の医療機関については、ナショナルデータベースとして収集されたレセプト(診療報酬明細書)をもとに計算する。
⁸ 病床稼働率は、ある一時点の病床利用率に、その日の退院患者数を加えたものとして、実績をもとに設定されている。具体的な水準は、高度急性期75%、急性期78%、回復期90%、慢性期92%、とされている。
⁹ 主として、長期にわたり療養を必要とする患者のための病床のこと。主に、急性期の入院治療を必要とする患者のための病床である一般病床とは、別の概念。医療保険対象の医療療養型病床と、介護保険対象の介護療養型病床の2種類がある。
¹⁰ 医療制度上、患者は、24時間持続点滴などを行う医療区分3、(医療区分3以外で)筋ジストロフィーや肺炎などを患う医療区分2、それ以外の医療区分1、の3つの区分に分けられる。
¹¹ 2013年の療養病床の入院受療率(人口10万人あたり入院患者数)は、最小: 山形(81%)、最大: 高知(391%)、中央値: 滋賀(144%)。