2018年08月07日

10年が過ぎた後期高齢者医療制度はどうなっているのか(下)-制度改革の経緯と見直しの選択肢を考える

保険研究部 上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任 三原 岳

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5――改革の選択肢

1|独立保険方式
第1の選択肢としては、現在の独立保険方式を継続・修正する選択肢である。その際、対象年齢を例えば80歳以上に引き上げるとともに、74歳以下の人が支払っている支援金を廃止・縮小し、財源の多くを税金で賄う選択肢も考えられる。これは事実上、税方式への転換を意味すると言っても良いかもしれない。

ただ、財源確保策が焦点となるほか、例えば80歳で区切った場合、65~79歳までは別の枠組みが必要になる。その時、65~74歳で実施している前期高齢者財政調整の仕組みを継続、拡大することになれば、健保連の不満は解消されない。()で述べた広域連合の自治という問題もクリアする必要がある。
2|突き抜け方式
第2に、突き抜け方式である。この方式では既述した通り、被用者保険OBを対象とした保険者を創設し、被用者グループの現役世代がOBを支えることが想定され、既存の自治の仕組みなどを維持できるが、事業主負担や非正規雇用労働者の問題がクリアしにくいデメリットがある。
3|国への一元化
第3に、年齢・職業で区分しない全国一本の保険制度にする方法である。これは韓国が採用した選択肢であり、日本でも2005年制度改正に関する政府・与党文書で、将来的な医療保険制度の一元化を記した経緯がある。

この選択肢では高齢者医療費、非正規雇用労働者の問題をクリアできるメリットがあるが、そもそもの問題として、日本の医療保険制度は被用者保険からスタートした歴史がある上、「従業員と経営者で自治的に運営している健保組合の枠組みを壊すのか」といった批判が予想される。

さらに、(1)被用者保険に加入する勤め人と比べると、国保の計17%を占める自営業者や農林水産業従事者については所得捕捉率が低く、所得を殆ど全て捕捉され、保険料を賦課されている勤め人が不利になる、(2)被用者保険には事業主負担があるのに対し、国保にはない、(3)被用者保険は能力に応じた保険料負担(応能負担)だが、国保は応能負担だけでなく、受益に応じた負担(応益負担)も組み合わせるため、保険料を課す方法が異なる、(4)被用者保険には被扶養者があるが、国保は個人ごとに保険料を課している――といった違いがあり、一元化に向けたハードルは高い。
4|リスク構造調整
リスク構造調整も選択肢となる。これは先に触れた通り、年齢、所得など保険者の責任で解決できない差異を調整することで、被用者保険と国保の間で不均衡を調整できるが、事業主負担や非正規雇用労働者の問題が残る。
5|その他の選択肢
これ以外にも4つの選択肢の変形版、あるいは組み合わせが有り得る。例えば、韓国のような国単位の一元化ではなく、都道府県単位に統合する方法も考えられる。これは医療行政の都道府県化が進んでいる点と平仄を合わせられるメリットがある。だが、事業主負担の有無など、国への一元化と同じ課題が想定されるほか、運営責任を都道府県に担わせる場合、全国知事会の反対が予想される。

さらに、75歳以上を対象とした広域連合を都道府県化された国保と統合する案が想定される。この案だと、被用者保険の枠組みを維持しつつ、被用者保険を脱退した高齢者は国保に加入する以前の枠組みと同じになるが、国保の財政基盤は都道府県単位となることで強化される。この案も医療行政の都道府県化の流れとマッチしており、一定程度は保険者機能29の発揮を期待できる30。実は、この案については、後期高齢者医療制度の見直しが浮上した頃、政治主導の議論として取り沙汰された経緯30があり、2018年4月からの都道府県化の基礎となった面がある。だが、この案では被用者保険と国保は分立したままであり、非正規雇用労働者の問題が残るほか、運営責任を都道府県に担わせる場合、全国知事会の反対が予想される。

協会けんぽと健保組合の統合と都道府県化という案も想定される。既に触れた通り、これは日医が推している案だが、被用者保険の財政調整にとどまるため、高齢者医療費の問題解決に繋がりにくい上、「従業員と経営者で自治的に運営している健保組合の枠組みを壊すのか」といった批判も想定する必要がある。

リスク構造調整の変形として、規制競争(Regulated Competition)という選択肢も有り得る。既述した通り、これはドイツ、オランダで導入されている仕組みであり、被保険者に保険者選択の自由を与えることで、保険者の再編だけでなく、保険者機能を強化することを目指している。この選択肢については、健保組合の合併再編など被用者保険の枠組みにドラスティックな変化を期待できる反面、保険者がリスクの高い被保険者の加入を拒否する「リスク選択」の危険性を払拭し切れない点32、非正規雇用労働者の問題、高齢者医療費の問題などが課題となる。さらに、同じ会社に働く社員が別々の健保組合に加入することになるため、「従業員と経営者で自治的に運営している健保組合の枠組みを壊すのか」という指摘も想定される。
 
29 ここで言う保険者機能は「医療制度における契約主体の1人として責任と権限の範囲内で活動できる能力」と定義する。山崎泰彦(2003)「保険者機能と医療制度改革」山崎泰彦・尾形裕也編著『医療制度改革と保険者機能』東洋経済新報社を参照。
30 しかし、都道府県の知事や議会は国保の加入者だけでなく、被用者保険の加入者からも選ばれており、国保被保険者だけの代表ではないという点で見ると、自治や代表性では課題が残る。
31 例えば、舛添要一厚生労働相は私案として、「国民健康保険が県民健康保険に変わると思っていい」と述べた。2008年9月30日閣議後記者会見概要。さらに、民主党政権はマニフェスト(政権公約)に制度廃止を明記し、2009年9月の政権交代後には有識者や関係団体の代表で成る「高齢者医療制度改革会議」を設置し、国保の広域化が模索された。その後、2010年5月に国保の広域化を進める法改正、12月には国保の広域化を求める会議報告書が公表された。
32 リスク選択とは、持病のある人などリスクの高い人の保険加入を保険者が拒否することである。ドイツの制度ではリスク選択が禁じられているが、競争にさらされている保険者にとってリスク選択は合理的な行動であり、その可能性は残ると言わざるを得ない。
6|選択肢から何を重視し、何を諦めるのか
以上、多くの選択肢を列挙したが、いずれも一長一短があり、全ての人が納得する改革案は有り得ない。例えば、ドイツやオランダのような規制競争を選択すれば、会社を中心とした自治の仕組みは崩壊しかねないが、負担の公平化と事業主負担の抑制が可能かもしれない。地域一元化を図れば、住民主体の自治に切り替えられるほか、非正規雇用などもクリアしやすくなるが、会社を中心とした自治の仕組みは後景に退くことになるし、制度の違いを調整するハードルも大きい。

つまり、どの選択肢も短所と長所があり、何かの論点を重視すれば、別の論点を諦めなければならない可能性が高まる。言い換えると、高齢者医療費や非正規雇用の問題といった論点について、社会全体として「何を重視し、何を諦めるのか」を考え、可能な限り合意形成を図ることが求められる。
 

6――おわりに

6――おわりに

政治に関与する人々は、しばしば現状にかなり近い政策を考えることに限定して行動する。大きな変化をもたらす決定について合意を勝ち取ることは通常不可能である――。これは漸増主義を唱えたアメリカの政治学者による書籍の一節である33。この指摘に見られる通り、医療保険のように多くの利害が複雑に絡み合ったり、国民の健康や懐事情に影響を与えたりする分野では、全員が合意する改革案を採用することは困難である。増してや高齢化や低成長の下で負担増を議論しなければならないため、全ての関係者の利害が一致する案は見出しにくく、実際の政策形成過程は関係団体の間で合意を取りつつ、制度を少しずつ変える漸増主義を採用せざるを得ない。利害調整の難しさと、漸増主義的な手法が選ばれた経緯は本レポートでも明らかにした通りである。その意味では「抜本改革」は困難であり、漸増主義的アプローチは理に叶っている。

しかし、漸増主義には大きな欠点がある。それは目先の課題を解決することに専念する余り、パッチワーク的な利害調整や制度改正が中心となる結果、全体として整合性が取れなくなるリスクであり、本レポートで述べた支援金、広域連合を巡る課題は漸増主義による弊害の一例と言える。そして、社会保険方式の「負の側面」など従来のような漸増主義的な改革だけでは、山積する多くの課題に対応できなくなっているのも事実であり、高齢者医療費の負担問題だけではなく、雇用問題なども視野に入れた多角的かつ分野横断的な視点の議論が求められている。それは社会経済情勢の変化を踏まえつつ、社会保障制度の在り方を再考するような議論である。

しかし、こうした議論を展開する上で、現状は限界があると言わざるを得ない。例えば、厚生労働省の審議会では関係者の利害調整が優先される上、分野横断的な議論が難しい。首相をトップとする経済財政諮問会議についても効率性の議論や政治的な判断を優先しがちである。このため、内閣と同格の存在として大所高所に立った提言を残した以前の社会保障制度審議会のように、社会保障の在り方を独立的かつ継続的に議論できる場が必要なのではないか。政府内では2040年を意識した社会保障の姿を議論しようという動きがあるが、多角的かつ分野横断的な議論が求められる。
 
33 Charles E.Lindblom,Edward J.Woodhouse(1993)”The Policy-Making Process”[薮野祐三、案浦明子訳(2004)『政策形成の過程』東京大学出版会pp38-39]。
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保険研究部   上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任

三原 岳 (みはら たかし)

研究・専門分野
医療・介護・福祉、政策過程論

(2018年08月07日「基礎研レポート」)

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【10年が過ぎた後期高齢者医療制度はどうなっているのか(下)-制度改革の経緯と見直しの選択肢を考える】【シンクタンク】ニッセイ基礎研究所は、保険・年金・社会保障、経済・金融・不動産、暮らし・高齢社会、経営・ビジネスなどの各専門領域の研究員を抱え、様々な情報提供を行っています。

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