国保の都道府県化で何が変わるのか（下）－制度改革の歴史から見えてくる論点

保険研究部上席研究員・ヘルスケアリサーチセンター・ジェロントロジー推進室兼任三原岳

■要旨

2018年4月から国民健康保険の運営が市町村単位から都道府県単位に変わった。（上）で見た通り、この背景には、恒常的な赤字財政に苦しむ国民健康保険の財政安定化に加えて、医療費適正化に関する都道府県の役割強化という目的があり、(1)負担と給付の関係の明確化による「見える化」、(2)医療行政の地方分権化――という2点が都道府県化の意義であると論じた。さらに、（中）では2つの意義を踏まえ、都道府県が策定した「運営方針」を比較・分析することを通じて、その対応や課題を考察した。

一方、今回の制度改革には30年に及ぶ長年の経緯があり、国が計3,400億円の追加財政投入を決めた理由などを理解する上で、制度改革のプロセスを考察することは欠かせない。そして、1980年代以降の今回の制度改革に至る経緯を振り返ると、都道府県化が選ばれた根本的な原因、制度が複雑化した理由、都道府県や市町村に求められる今後への対応などが浮き彫りになる。

国民健康保険の都道府県化を取り上げるシリーズ（全3回）の最終回は30年来の歴史を振り返ることで、こうした論点を考察したい。

■目次

1――はじめに～都道府県化の歴史から見える論点～
2――国民健康保険財政の全体像と構造的な問題
3――1980年代以降の都道府県化に向けた歴史
　　1｜第2臨調の答申から始まった制度改正
　　2｜三位一体改革での攻防
　　3｜民主党政権期の議論
　　4｜2015年成立の医療制度改革法
4――1980年代以降の都道府県化に向けた歴史から分かること
　　1｜一つの節目としての都道府県化
　　2｜背景と過程の考察
5――おわりに

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