ドイツの医療保険制度(3)―公的医療保険と民間医療保険の課題と役割分担及び日本の医療保険制度への示唆

ドイツの医療保険制度(3)―公的医療保険と民間医療保険の課題と役割分担及び日本の医療保険制度への示唆－

(3)被保険者による保険者選択権の付与について
なお、保険者の意識をさらに高めていくために、何らかの形で、収支の改善に向けた競争を促進する仕組みを導入していく観点から、ドイツで行われているような、被保険者による保険者選択権を幅広く認めていく⁷こともアイデアとしては考えられる。
ただし、例えば、組合管掌健康保険については、（企業及び企業グループの構成員以外の加入者を認めない）閉鎖型であるからこそ、母体企業との関係が強く、財政面の安定性や加入員の帰属意識の高さからくる効率化に向けてのインセンティブが働きやすい、という点を考慮しておく必要がある。加えて、今後各保険者による疾病予防等の健康管理の推進による医療費削減を目指していくのであれば、各保険者がカバーしている被保険者の特性に応じた対応を求めていくことがより良い結果を生むことにつながるものと思われる。
さらには、国民健康保険と組合管掌健康保険等との制度間の差異等の日本独自の保険者制度の仕組みを考慮すれば、日本において、被保険者に幅広く保険者選択権を認めていくことは、適切ではないものと考えられる。

(4)データベースの充実・分析を通じた収支管理の向上
先に述べたリスク構造調整等を通じて、各保険者間のリスク負担の公平性を進めていく場合には、各保険者における被保険者の健康管理等を通じた収支管理を向上させていくために、データベースのより一層の充実やこうしたデータを利用した分析が行えるようなインフラを構築していくことが重要になってくるものと思われる。その意味でも、医療番号制度等を通じた医療のIT化をさらに進めていくことが喫緊の課題になっているといえる。

⁷ 現在も、国民健康保険では、加入資格によっては、複数の組合からの選択が認められる場合もあるが、むしろ公平性等の観点から問題視されるケースが多いようである。さらには、罹患率等を反映したリスク構造調整が行われていないことから、財政安定化のために、慢性疾患の被保険者等に対する保険者による加入者選別等も問題になっているケースも発生しているようである。

４｜民間医療保険における健全性確保の仕組み
今後、日本においても、民間医療保険のより一層の活用を図っていくことが望まれるが、その場合には、従来の定額給付だけではなく、実損填補での給付方式による商品をより一層普及させていくことが重要になってくるものと思われる。
この際、ドイツの民間医療保険のように、実損填補の医療費用保険を終身等の長期間保障で提供していくことが求められてくることも考えられる。ただし、この場合には、将来の保険事故発生率等の不確実性に備えた仕組みの構築が極めて重要になってくる。
現在の枠組みの中で、各種の将来収支分析やストレステストの充実を図り、対応していくことも考えられるが、仮に、ドイツの民間医療保険における仕組みを参考にすれば、具体的には以下の案を検討していくことも考えられる。

(1)保険料調整権の付与
まずは、民間医療保険会社に対する保険料調整権の付与は必須であると考えられる。現在の定額給付方式の民間医療保険においても、基礎率変更権の付与が認められているが、その適用条件等はかなり厳しいものとなっている。実損填補方式で、公的医療保険制度の代替的性格を有する医療費用保険においては、将来の不確実性はさらに高いことから、将来の保険料調整の可能性は高く、その適用のための要件緩和も必要になってくるものと思われる。
この場合には、ドイツの法令で規定されているような「毎年の保険料調整の必要性を検討するルール」等も明確にして、必要な場合には確実に保険料調整が実施できる仕組みとしておくことが重要になってくるものと考えられる。

(2)保険料への外枠での一定率の上乗せ等による将来の保険料調整財源の明示的確保
「将来の保険料の調整（引き上げ）に備えるために、現在の保険料に10％の割増を行い、その部分は、老齢化積立金（責任準備金）への積立を強制する」とのドイツ独自の仕組みは、日本においても一定程度参考になるものと思われる。あくまでも、明示的に契約者群団の持分として管理し、通常の老齢化積立金とは区分して管理されるものであり、最終的な契約者群団への帰属も法令等で明確にしていくこと等の対応が必要になってくる。
ただし、日本で導入する場合には、一定率の上乗せ方式の妥当性の検証等、適切な制度設計を合理的な考え方に基づいて行っていく必要があり、契約者への説明等の観点からも、問題のない方式や水準等に設定していく必要がある。
こうした制度の導入の検討は、保険会社の健全性の確保という観点からだけではなく、将来の高齢者の保険料調整をできる限り回避して、契約者への適正な保障を確実に提供していくという観点からも重要な意味を有している。

(3)毎年の剰余の準備金への留保
医療保険事業からの毎年の剰余については、その一定割合は、将来の保険料調整に備えるための財源として、ドイツにおけるRfBと呼ばれる準備金のような、特別の準備金に留保する仕組みの導入が適当と考えられる。この部分については、いわゆる将来の損失に備えるための準備金として、資本として見なすことができるものであるが、一方でその使用目的を原則保険料調整財源という形で限定することで、保険負債の一部を構成する形としていくこと等が考えられる。

(4)巨額医療費用支払リスクのためのプールの設定
慢性疾患等については、高額の治療費用が長期にわたってかかる場合もある。こうした慢性疾患等に対する一生涯の保障を民間医療保険会社が提供していくためには、これらの保障提供によって、経営の健全性や安定性が損なわれることがないように、民間医療保険会社全体で保障を行う「リスクプール」を構成すること等も検討課題になってくるものと考えられる。ただし、あくまでも、一部の高度のリスクに限定していくことが望まれる。

ドイツは、民間医療保険へのこうした独自の仕組みを導入しつつ、生命保険と同様の将来収支分析やストレステストも実施して、健全性を確認する制度となっている。日本の民間医療保険会社において、実損填補型商品を長期間保障で提供していく場合には、健全性を確保しつつ、顧客ニーズにもより柔軟な形で対応した商品を提供できるように、このような新たな仕組みを導入することも、今後検討していく必要があるものと考えられる。
なお、併せて、民間医療保険会社に商品開発を促していくためには、現行あるいは３｜(4)の方策等によって得られる各種のデータベースの民間利用をより一層拡大させていくことが必要になってくるものと思われる。

5―まとめ

これまでの3回のレポートを通じて、ドイツの医療保険制度の全体像を概観する中で、公的医療保険及び民間医療保険の現状及びそれらが抱えている課題等について述べてきた。さらには、これらを通じて、日本における医療保険制度を考えていく上での示唆についても考察してきた。
ドイツの医療保険制度には、今後の日本の医療保険制度を考えていく上において、1)選択タリフの導入による被保険者の給付の選択肢の提供や、2)リスク構造調整を前提にした統一保険料率の導入による公平性の確保、といった大変参考になるものがある。と同時に、一方で、1)民間医療保険に公的医療保険の一部代替機能を持たせることや、2)被保険者に対して保険者の選択権を付与すること、に伴う課題等の教訓となるものも明らかになっている、と考えられる。
国全体の医療費財源が限られている中で、いかに効率的に医療の質とサービスの向上を図っていくのかは、それぞれの国が置かれている状況を踏まえて、考えていかなければならないものである。その中では、公的医療保険制度においても、公的保険としての性格を維持しつつ、民間医療保険の考え方等も導入する中で、効率的な運営を目指していくことがより一層重要になってきている、といえる。さらには、民間医療保険のより一層の活用を通じて、国民の多様な医療ニーズに応えていくことが重要になってきているといえる。
ドイツにおける医療保険制度の動向及びそうしたドイツを含めた諸外国の動向も踏まえた日本の医療保険制度改革のあり方を巡る議論の動向については、今後も引き続き注視していくこととしたい。

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公的医療保障制度と民間医療保険に関する国際比較－公私財源の役割分担とその機能－
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